药源性糖尿病是指药物或化学物质引起胰岛β细胞分泌胰岛素功能异常,导致胰岛素分泌绝对、相对不足或靶细胞对胰岛素的敏感性降低,引起糖、蛋白质和脂肪代谢紊乱,进而出现血中葡萄糖升高及尿糖阳性,达到糖尿病诊断标准的一种继发糖尿病。多种常用药物都可以引起糖代谢紊乱,且具有多种不同的作用机制,如主要影响胰岛素分泌的药物有某些免疫抑制药、噻嗪类利尿药、β受体阻断药、二氮嗪、门冬酞胺酶、苯妥英等,主要导致胰岛素抵抗或降低其敏感性的药物有糖皮质激素、某些抗精神病药物、口服避孕药等。
糖皮质激素类药物
影响因素此类药物引起的糖尿病称为类固醇性糖尿病(SDM)。其影响的因素有年龄、糖尿病家族史、原发疾病的种类、肥胖,糖皮质激素的种类、剂量、疗程等。随着年龄的增长,胰岛功能进行性衰退,加用糖皮质激素很容易促使糖代谢紊乱的发生,进而诱发糖尿病。有糖尿病家族史的人群更易产生糖耐量异常和胰岛功能衰退。在使用糖皮质激素前应注意有无糖尿病病史和家族史,尤其对急性心肌梗死、脑卒中的病人,必要时先做糖耐量试验,以判定是否存在隐性糖尿病。在治疗期间,反复多次查血糖,一旦发现及时确诊。
临床上需运用糖皮质激素治疗的病种很多,其中血液病、肝病及溶血性黄疸等,均有诱发糖尿病的倾向。肝病患者通常小剂量激素即可诱发糖尿病,这可能与肝病患者肝脏内糖代谢受损有关。糖皮质激素剂量越大、疗程越长,则发病几率越高。不同类型糖皮质激素引起高血糖的程度不同,其中氢化可的松、泼尼松具有较强的致糖尿病作用。
机制糖皮质激素是经典的胰岛素反调节激素,对胰岛素降糖效应具有拮抗作用。①促进肝脏内糖原异生。②减少外周组织对葡萄糖的摄取和利用。③糖皮质激素的异常升高增强了生长激素、肾上腺素、胰高糖素等其他升糖激素的作用。④糖皮质激素除了有诱导胰岛素抵抗的作用外,研究显示其对胰岛功能很可能有损害作用,大量的糖皮质激素可以抑制葡萄糖刺激后的胰岛素的释放。
治疗一旦确诊为类固醇糖尿病,首选应根据原发病的需要,停用或减量应用糖皮质激素。通常停用或减量后高血糖可以消失,当原发病需要足够量的激素进行治疗时,应该与1、2型糖尿病一样,综合运用饮食、运动、药物等多种治疗方法有效控制血糖。当血糖不是过高、也没有禁忌证时,可以单用或联用磺脲类、双胍类、阿卡波糖、格列奈类、格列酮类口服降糖药。需要长期激素治疗者,可选用胰岛素增敏药。对于不适合口服给药及血糖高急需控制血糖者,可应用胰岛素治疗。
免疫抑制药
影响因素近年来,实体器官移植术后新发糖尿病(PTDM)引起人们的重视,几种易导致PTDM的危险因素,包括家族性糖尿病史、皮质类固醇激素、环孢素(CsA)、他克莫司(FK506)等。而不同的免疫抑制剂方案对PTDM的发病率影响是不同的。有学者发现,应用FK506组较应用CsA组的PTDM发病率更高。
近年来有报道应用新型免疫抑制药霉酚酸酯(MMF)有望降低PTDM的发生。肾移植术后患者应用不同免疫抑制剂方案后发现,以MMF组为基础的免疫抑制剂方案致PTDM的发生率明显低于硫唑嘌呤免疫方案,且以MMF为基础的方案平均激素用量明显低于硫唑嘌呤免疫方案。
机制CsA和FK506均为钙调蛋白抑制药,都能通过抑制钙调蛋白信号影响胰岛素基因转录调节,从而减少胰岛素分泌。还可降低外周组织对胰岛素的敏感性。
最低剂量的皮质类固醇加上低剂量的FK506方案对于PTDM可能是最佳选择。
诊断与治疗移植术后6个月内密切对血糖或糖耐量试验的动态观察,并作为随访的主要指标之一,是作出早期诊断的重要措施。选择较低致PTDM的免疫抑制药物,尽量降低药物治疗浓度,减少激素的用量,缩短激素疗程。当停用激素出现急性排斥反应时,MMF与CsA或FK506联合用药可作为替代方案。FK506对糖代谢的影响大于CsA,FK506出现PTDM时可考虑改用CsA治疗。这样会缓解PTDM的发展或使其逆转,而不增加急性排斥反应的危险性。
对于移植术后>6个月发生的PTDM,可按2型糖尿病处理,以口服降糖药为主,辅以饮食控制,一般可取得较好疗效。
噻嗪类利尿药
作为抗高血压的一线用药,噻嗪类利尿药损害血糖耐受力引起人们的关注。
发病机制噻嗪类利尿药容易引起钾的大量排泄,导致机体低血钾,而缺钾可能降低胰岛素细胞ATP-K+通道功能,可直接减少胰岛素的分泌。同时低血钾患者胰岛素原转化成胰岛素能力比较低,继而导致血糖的升高。噻嗪类利尿药还可以减少周围组织的葡萄糖利用,引起血糖升高。
诊断与治疗应当认识到高血压患者本身容易发生糖尿病,其发病的危险是非高血压患者的2～3倍。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)+噻嗪类利尿药联合降压的糖尿病发病率最小,因为ACEI直接改善β细胞功能,提高胰岛素利用率。噻嗪类与血管紧张素受体拮抗剂(ARB)联用也能减少糖尿病的发病率。ACEI与ARB都能扩张肾小球出球小动脉,降低肾小球滤过率,减少钾的排泄,防止β细胞功能损害,从而达到预防糖尿病的目的。治疗原则与2型糖尿病相同,可以服用降糖药物或注射胰岛素治疗。
抗精神病药物
影响因素在抗精神病药物上市后,人们就注意到精神病患者中糖尿病发生率较高。随着近年来新型抗精神病药物的不断推出,药物与糖尿病之间的关系也越来越受到重视。
通过对历史和现代的两个精神病群体的长时间跟踪调查发现,糖尿病和精神病之间是没有关联的,但是糖尿病和药疗方法是有关联的。提示了抗精神病药物致糖尿病的不良反应。
发病机制抗精神病药物引起的肥胖糖尿病与肥胖关系密切,肥胖使组织对胰岛素的敏感性下降,继发引起胰岛素抵抗和胰岛素分泌增多。抗精神病药物会引起进食增加、镇静及由此出现运动减少从而导致肥胖,且低效价药物比高效价药物更易增加体重,而非典型药物也易增加体重,氯氮平为低效价药物和非典型药物,故增加体重最明显。
抗精神病药物导致胰岛素抵抗。抗精神病药物直接作用于胰岛素代谢和脂代谢。
由于高胰岛素血症和高血脂本身能引起组织对胰岛素敏感性下降,因而这些抗精神病药物造成的代谢异常增加了胰岛素抵抗的形成,从而引起药源性糖尿病。
年龄是药物所致糖尿病的高危因素,其次精神病患者使用抗精神病药(APS)之前就可能存在糖代谢的异常。
无论是经典还是非经典抗精神病药物,均可能诱发糖尿病。尤其以奥氮平、氯氮平报道最多,其次是喹硫平和吩噻嗪类。有报道说阿立哌唑不易诱发糖尿病,对于有血糖升高风险的精神病患者可能是一种新的选择。
诊断与治疗美国糖尿病协会建议在应用抗精神病药物前,应对患者的血糖、血脂、血压、体重进行检测,同时对于是否存在糖尿病的高危因素进行评价。药物治疗后12周,上述指标应再次评价,以后每年检测1次。治疗原则与2型糖尿病相同,服用降糖药物或注射胰岛素。停用相关抗精神病药物可较快恢复血糖,但是不利于精神病的控制,可考虑选择换用利培酮、阿立哌唑等对血糖影响较小的药物治疗精神病。
其他药物
二氮嗪作为治疗高血压危象的急救药物,短期使用即可引起严重的高血糖,甚至发生糖尿病高渗性昏迷。二氮嗪直接抑制胰岛β细胞分泌胰岛素,还可直接刺激肝脏葡萄糖的产生,降低胰岛素敏感性。应用该药时为防止血糖上升,可用胰岛素或口服降糖药控制血糖。口服避孕药物能增加胰岛素抵抗,证实长期使用口服避孕药后组织胰岛素敏感性降低,发生胰岛素抵抗,导致血糖升高。也有研究者认为,现行使用的口服避孕药与糖尿病发病无关。
随着移植术的成熟与开展,糖皮质激素、利尿剂等的广泛应用,药源性糖尿病逐渐有增多的趋势,临床医生对于引起药源性糖尿病的药物应该有一个基本全面的了解,尤其对于有家族史、肝肾功能不全和精神病患者这类特殊人群,应注意尽量避免应用已知影响糖代谢的药物,如果必须应用,应注意监测血糖,告知患者一旦出现症状及时就诊。
药源性糖尿病诊疗策略糖尿病三级预防策略糖尿病是一种常见的内分泌代谢性疾病，具有遗传易感性，在环境因素的影响下发病。随着社会经济的发展，生活模式的改变以及社会人口老龄化，无论是发达国家或是发展中国家糖尿病（主要是2型糖尿病）患病率均有不同程度的上升。据世界卫生组织和国际糖尿病联盟（IDF）对全球糖尿病患病情况的估计，20xx年全球糖尿病患者为1.9亿人，还有约3亿人口存在着患糖尿病和糖耐量减低的风险。预计到20xx年将达到3亿。在发达国家将上升45%，发展中国家将上升200%。一项国际研究预测21世纪2型糖尿病将在中国、印度和非洲的一些发展中国家流行。继肿瘤、心脑血管疾病之后将成为第三位危害人类身体健康的严重的慢性非感染性疾病，并成为导致糖尿病人致残和早亡的主要原因。据有关资料统计：1996年全世界有280万人死于糖尿病及各种并发症，排在死亡的第五位。这不仅影响患者的生活质量，而且在经济上也给患者家庭和国家带来沉重的负担。据统计，糖尿病的直接医疗费用占发达国家全部卫生费用的6%～14%。1978年瑞典用于糖尿病治疗的费用高达13.17亿瑞典法郎，印度1996年统计，糖尿病人约有1700万人，医疗费用6.1亿美元。20xx年中国的糖尿病患者已达到5000万人，居全球第二位。到20xx年中国的糖尿病患者预计将超过6000万人口。糖尿病已成为我国慢性病中第三位主要死因。糖尿病的疾病负担还不仅是造成疾病健康负担的损失（包括过早死亡、患病、伤残），而且还造成严重的经济损失。20xx年中国糖尿病的直接医疗费用为138亿，占医疗费用的2.5%。残酷的事实告诉我们每一位医务工作者，发现糖尿病并治疗是我们义不容辞的责任，但这是被动的，而通过预防的措施减少糖尿病的发生才是重要的和切实可行的措施。1993年美国糖尿病控制与并发症的临床试验（DCCT）和1998年英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）证明，无论对1型或2型糖尿病患者，严格控制病情可以减少和延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展。同时还证明搞好糖尿病的教育，取得患者的主动配合，是达到良好控制病情的前提。目前我国糖尿病患者约有5000万人，而大约还有60%～70%的患者未被检出，已确诊的糖尿病患者中有三分之二患者的病情控制得较差，约有三分之一的患者已经进入疾病的严重阶段。如果不采取积极的预防措施，预计到20xx年我国糖尿病患病率还要增加一倍。近年来我国糖尿病防治工作已在流行病学调查登记、糖尿病宣传教育、糖尿病及其并发症的防治等方面做了一些工作，积累了不少经验，为糖尿病的防治工作奠定了基础。但是总体看糖尿病防治工作还十分薄弱，特别是预防工作更加薄弱，所以糖尿病的三级预防是当前我国卫生部门面临的重大任务。
一级预防保健
一级预防是干预和减少易感人群中发生糖尿病的危险。目的：对糖尿病易感人群和已有糖尿病潜在表现的人群，有针对性地通过改变和减少不利的环境因素或行为因素，采取非药物或药物干预措施，最大限度地减少糖尿病的发生。
对象：①有糖尿病家族史；②高危险性的种族；③从我国传统的生活方式改变为现代生活方式，从农村转移到城市工作和生活，从体力活动转移到静止的生活方式（如饮食结构的改变、职业的改变等）；④肥胖者（BMI大于25kg/m2）尤其是中心型肥胖者（WHR男性大于0.9，女性大于0.8）；⑤出生时低体重者到成年时易发生糖尿病；⑥妊娠时有糖代谢异常及巨大儿分娩史（出生时婴儿体重大于4000g）；⑦现患有高血压者（血压大于或等于140/90mmHg）；⑧血清TG大于或等于150mg/dl者和HDL-C小于或等于35mg/dl者；⑨空腹血糖大于110mg/dl者（IFG即空腹血糖受损）；⑩早发冠心病者（男性45岁以下或女性55岁以下）。
措施：通过各种宣传手段（如电视、糖尿病知识的宣传手册、会议、报纸、杂志、录像等）开展群众性糖尿病防治教育，使易感人群努力减轻胰岛素抵抗，保护和改善胰岛β细胞功能。糖尿病教育的内容可包括以下几方面：①合理的饮食结构，避免营养过剩和减少高脂饮食，尤其是含饱和脂肪酸较多的饮食；减少含糖多而可溶性纤维少的食物。②鼓励参加适当的体力活动和体育锻炼。③保持理想的体重，肥胖者应减肥。出生时低体重者或巨大儿者应避免肥胖。④避免使用影响糖代谢的药物（如苯妥英钠、噻嗪类利尿剂、皮质类固醇激素、β受体阻断剂、某些避孕药物等）。⑤有必要时应定期复查空腹血糖及餐后2小时血糖或做OGTT检查。
二级预防保健
糖尿病的二级预防是采取各种措施减少糖尿病高危人群，特别是葡萄糖耐量减低（IGT）人群中糖尿病的发生。目的：筛选及发现IGT和无症状的2型糖尿病患者，采取早期干预治疗措施以减少糖尿病发病率和糖尿病并发症发生的危险。对象：主要在人群中筛选IGT者，即餐后或口服75g葡萄糖耐量试验2小时血糖在7.8～11.0mmol/L（140～199mg/dl）之间的患者。对于年龄大于35岁、肥胖、高甘油三酯血症、高血压者，可作为IGT或无症状2型糖尿病的高危人群，以测定餐后2小时血糖为主，若餐后2小时血糖大于115mg/dl可做OGTT检查。
措施：①采取一级预防保健措施。②有必要进行药物干预，如阿卡波糖、二甲双胍等。有报道，中国人IGT转变为糖尿病者的年发病率约为10%，若进行干预治疗后可使IGT转变为糖尿病，年发病率减少30%～50%且可使糖尿病微血管病变减少，也可减低冠心病发病的危险因素，如：高血压、血脂异常、肥胖等，以降低冠心病的发生。
三级预防保健
糖尿病的三级预防是对已患糖尿病的患者进行有效地治疗，防止或延缓各种糖尿病急、慢性并发症的发生和发展。
目的：①预防糖尿病急性并发症如低血糖症、糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷综合征、乳酸性酸中毒及各种感染的发生。②预防糖尿病慢性并发症和合并症的发生和发展。对象：已确诊的糖尿病患者。
措施：糖尿病的治疗采取综合的治疗措施，包括糖尿病的教育、合理的饮食调节、必要时适当的运动、必要的药物治疗、病情监测等五个方面。
药源性糖尿病诊疗策略糖尿病三级预防策略1、一级预防
一级预防措施的对象是一般人群,目的是控制各种危险因素,降低糖尿病的发病率,又称为初级预防。一级预防措施包括:
1.1、健康教育
糖尿病的人群预防是病因预防,最重要的措施是对公众的健康教育,提高全社会对糖尿病危害的认识,教育对象不仅是糖尿病患者和家属,还着眼于以预防为目的的公共教育,使整个社会提高对糖尿病危害的认识以改变不良的生活方式。
1.2、预防和控制肥胖
肥胖是糖尿病肯定的危险因素。肥胖者,尤其是高血压肥胖者,减轻体重就能减少糖尿病的发生。肥胖者应严格限制吃高糖和高脂肪的食物,多吃富含纤维素和维生素的蔬菜和水果,防止能量的过分摄取。
1.3、加强体育锻炼和体力活动
经常性的参加适当的体育活动可以减轻体重,增强心血管的功能,从而预防糖尿病及其并发症。
1.4、提倡膳食平衡
提倡膳食平衡首先要调节饮食,避免能量的过多摄人。可用复杂的碳水化合物取代容易吸收的碳水化合物。膳食纤维有益于控制血糖,改善脂蛋白构成,因此富含纤维素的天然食品如谷类、水果、蔬菜应该首选。其次,减少饱和脂肪酸的摄人。
2、二级预防是针对高危人群的预防。通过定期筛查尽量做到糖尿病的早发现、早诊断和早治疗,预防延缓糖尿病及其并发症的发生和进展。二级预防强调糖尿病高危人群的监测和定期筛查,以尽早发现,早诊断,尽早给予治疗。主要措施是在高危人群中筛查糖尿病和糖耐量低减者。糖尿病的筛检不仅要查出隐性糖尿病人、未引起注意的显性糖尿病人,而且要查出IGT(糖耐量低减)者。IGT是正常和糖尿病之间的过渡状态,其转归具有双向性,既可转为糖尿病,又可转为正常。因此,在此阶段采取措施具有重要的公共卫生学意义和临床意义。
3、三级预防是针对病人的预防措施,强调糖尿病的规范的治疗和疾病管理。通过对糖尿病患者进行规范的治疗和管理,预防并发症的发生,提高生命质量。
哪些人需要警惕糖尿病
1、年龄40岁以上的人
40岁以上的人患糖尿病的几率增大。到了这个年龄段就应该每年检查尿糖、糖耐量、血糖、血脂、血压等,这对糖尿病的早期发现很重要。
2、有糖尿病家族史的人
父母、子女或兄弟姐妹中有患糖尿病者,即为有糖尿病家族史。2型糖尿病的患者1/3的后代将表现为糖尿病或糖耐量异常;双亲患有2型糖尿病,估计其后代60岁时,糖尿病发生率约为50%,另有12%伴糖耐量减低;母亲患糖尿病的遗传倾向高于父亲;有糖尿病的父母所生子女,糖尿病的发生年龄早于无糖尿病的父母所生子女。
3、肥胖的人
2型糖尿病发生的危险性与肥胖呈正相关,肥胖的病程越长,程度越重,患糖尿病的危险就越高,尤其是腹型肥胖(男性腰围≥90厘米,女性腰围≥85厘米)患2型糖尿病的危险性更大。
4、体力活动不足或者有高热量饮食习惯的人
摄入高热量及结构不合理的膳食及体力活动不足,易导致肥胖及降低胰岛素敏感性,可促进糖尿病的发生。
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