全麻支气管痉挛是极少见的麻醉并发症之一，但往往后果严重，任何引起支气管平滑肌收缩的因素都有可能诱发支气管痉挛，对支气管痉挛的诊断必须快速、准确，一旦确诊，必须果断、及时，以及尽可能保证患者不缺氧为前提，积极实施综合措施进行有效救治，去除诱因，调整位置过深的气管导管，加深麻醉，清除分泌物，解除对气管和支气管的不良刺激，加强对呼吸道管理，手控呼吸，加压给氧，尽可能保证有效的通气量和潮气量。
我院在9月22日，就成功抢救了一例全麻后支气管痉挛的患者。那是一个很平常的上午，交完班，每位麻醉医师就进入了各自的岗位进行每台手术的麻醉前准备和操作，7号手术间里也是同样的，麻醉医师、手术室护士、手术医师有条不紊的进行着手术前的准备工作，麻醉前三方核查后，在杜彦茹麻醉医师的指导下，护士静脉推注麻醉诱导药，诱导成功后，常规行气管插管，套囊充气，接麻醉呼吸机，手捏呼吸囊，呼吸道压力很大，胸廓不起伏，考虑气管导管未在气管内，抽掉套囊气体，拔出气管导管，面罩加压给氧，感到气道压力很大，胸廓不能起伏，杜彦茹麻醉医师，快速判断，患者发生严重支气管痉挛，同时让护士紧急向主任寻求救助，吴国霞主任快速来到，两位麻醉医师一位紧扣面罩，另一位手控呼吸囊，加压给氧，同时嘱护士快速静脉入壶地塞米松以及盐酸肾上腺素，在其他手术间麻醉的黄智明、申义兵麻醉医师也紧急赶来协助抢救，对患者再次紧急气管插管，接麻醉呼吸机，气管内滴入盐酸肾上腺素，加大七氟醚吸入，加深麻醉，紧张忙碌的10分钟后，患者气道压力降低，能看到胸廓起伏了，大家才有点放松，患者气道压虽然降下来了，可是患者能平稳的苏醒吗？大家还是不敢完全放松，气管导管拔出时，患者是否还会发作，还是未知数。09点50分，患者自主呼吸恢复，给予患者沙丁胺醇雾化吸入，将再次气管插管药物及器械准备齐全后，拔出气管导管，患者呼吸平稳，呼唤患者能睁眼，评分5分，将患者安全送回病房，一周后患者安全出院。整个抢救过程，大家有条不紊，患者生命体征变化不大，血氧饱和度数值一直在100%，未出现低氧血症发生，这次抢救体现了术者、麻醉医师、手术室护士团队合作的精神。
每一次成功的、惊心动魄的抢救，都不是一个人的努力结果，而是一个团队的协作，这样才能最大限度发挥作用。
全麻术后支气管痉挛患者的护理体会气管插管全麻患者并发支气管痉挛是一严重的并发症，若不能及时发现并有效缓解，会极大地威胁到患者的生命安全。近期发生1例气管插管全麻后并发严重支气管痉挛患者，现总结病例总结相关知识如下。
病例资料
患者，女，48岁，体重65kg，身高158cm，诊断为“卵巢囊肿”。患者有支气管哮喘病史,对青霉素过敏。曾行剖宫产术2次,曾行右肾切除术。体检:一般情况可，心肺功能基本正常。心电图正常。实验室检查大致正常。拟气管插管静吸复合全麻下行腹腔镜卵巢囊肿剥除术。
患者入手术室后常规监测，给氧去氮,依次静注咪唑安定4mg、舒芬太尼30mg、地塞米松10mg、依托咪酯15mg及罗库溴铵50mg后经口明视下插入气管导管,操作顺利确认无误,固定导管,接麻醉机行控机呼吸。通气条件:呼吸频率12次/分,潮气量480ml,吸呼比1∶2,维持SpO2于98%～99%,氧气流量1.0L/min,吸入七氟醚1MAC,间断静注罗库溴铵维持适当肌松。麻醉诱导气管插管成功后手术开始。术中连续监测心率(HＲ)，脉搏氧饱和度(SpO2)、血压(BP)、心电图(ECG)，体温(T)，,呼吸末二氧化碳分压（PETCO2）。患者在手术开始后45min时,出现血压升高,心率增快,气道峰压升高,SpO2下降,PETCO2上升为55，听诊双肺哮鸣音,手控给氧、气道阻力极大，急查动脉血气，PCO2:89.2mmHg，PO2:62mmHg，遂考虑严重支气管痉挛，立即给予地塞米松注射液10mg静脉推注，氨茶碱0．25g+林格氏液40mL静脉推注，10min后症状稍有缓解，此时，患者BP:130mmHg/80mmHg，HＲ:110次/min。双肺呼吸音仍较弱，且有少许哮鸣音及啰音。随后行手控通气，患者SpO2恢复至＞90%，35min后患者完全清醒，肌松恢复满意，听诊双肺呼吸音清晰对称，生命体征正常，复查动脉血气，显示:PCO2:45.8mmhg，PO2:82mmhg，开放吸氧SpO2＞95%。未发生其他并发症，完成手术治疗,清醒拔除气管导管回房。
讨论
全麻气管插管并发支气管痉挛是严重并发症之一，若不能及时果断有效处理，导致严重缺氧和二氧化碳蓄积必威胁患者生命安全。麻醉患者出现支气管痉挛受许多因素的影响，呼吸道急、慢性炎症的存在是重要因素之一，而呼吸道炎症患者的迷走神经张力较高，支气管平滑肌处于应激高反应状态，稍有刺激即可诱发支气管痉挛发作。在麻醉中用药及操作也可诱发支气管痉挛的发生。包括迷走神经兴奋、机械或化学刺激、组胺释放、药物直接作用等均可诱发呼吸道痉挛。尤其气道高反应患者，其迷走神经张力增高，支气管平滑肌处于应激状态，稍经刺激可导致支气管痉挛;琥珀胆碱、阿曲库铵有组胺释放的作用;异丙酚在特异性过敏患者有诱发组胺释放的作用;氯胺酮可使呼吸道分泌增多、易致气道痉挛的不良反应;胃内酸性物或其他异物误吸直接刺激支气管等上述因素均可诱发支气管痉挛。
本病例由于发现及时，及时诊断，经正压给氧、静脉使用糖皮质激素、氨茶碱注射液、丙泊酚注射液等综合处理，气道内压力逐渐下降，不张的肺开始膨胀，SpO2上升，提示支气管痉挛的诊断是成立的。本患者支气管痉挛的原因有:患者有哮喘病史，气道反应性较正常人高，属支气管痉挛易发人群;麻醉管理过程中因存在CO2潴留和缺O2吸痰等刺激气管和支气管，诱发支气管痉挛;如麻醉过浅，吸痰刺激气管和支气管也可诱发支气管痉挛。
并发支气管痉挛的抢救，应及时发现并诊断，给予果断综合处理。应及时选用支气管扩张药，氨茶碱扩张支气管作用迅速，为首选。糖皮质激素可降低机体对各种致炎物质引起的血管反应和细胞反应，稳定溶酶体膜，减少炎性介质释放，增加血管张力，降低通透性，减少渗出，从而降低平滑肌的应激性，起到预防和治疗支气管痉挛的作用。丙泊酚有气道保护作用，可抑制受刺激的支气管收缩有效解除支气管痉挛。正压吸氧防治缺氧。麻醉管理过程中避免麻醉过浅，CO2潴留或缺O2，避免反复过度吸痰，刺激气管和支气管。
喉痉挛、支气管痉挛和手术后喘鸣的原因:主要是围手术期间因小气道受机械性刺激而致平滑肌收缩所致。如气管或支气管插管激发;间接牵拉直肠、肛门引起神经反射激发;或是药物作用，如释放组胺的药物刺激，β受体阻滞药如艾司洛尔等，抗胆碱酯酶药如新斯的等。
喉痉挛、支气管痉挛和手术后喘鸣临床征象:1.出现三凹征和发绀，潮气量下降，PIP增加，并可闻及患者的鼾声和喘鸣声。2.胸部顺应性下降，PaO2和SaO2均下降，PaCO2急剧上升。3.上述症状在下列情况也可以出现:胃内容物反流;气管导管扭曲;气胸;羊水栓塞;肺水肿;气管导管进入一侧支气管;变态反应等。
喉痉挛、支气管痉挛和手术后喘鸣的治疗措施:保持患者较好的通气和氧合状态，提高FiO2,以手法辅助呼吸。检查气管导管的深度和通畅度以及肺部情况。加深麻醉，当通气严重障碍时，可静脉注射氯胺酮通过内源性儿茶酚胺释放扩张支气管。严重病例，甚至支气管痉挛正在发作者，可以直接给β受体激动药雾化吸入，并静脉给药。皮质激素治疗，如甲泼尼龙100mg一次静脉注射。
全麻术后支气管痉挛患者的护理体会全麻是我科手术常用的麻醉方式，由于术中麻醉插管等原因，术后患者常因口干、口渴、咽部疼痛、水肿、痰液难以咳出而烦躁不安，情绪激动不配合治疗。针对这一问题，我科采用了氧气雾化吸入的方式有效的缓解了呼吸道的不适症状，取得了较好的疗效。
氧气雾化吸入是通过氧气加压，使气流从小孔喷入雾化器表层直达靶器官，迅速缓解支气管痉挛并直接作用于咽喉部，充分播散道下呼吸道[1]。
1资料与方法
1.1临床资料我科于20xx年3月-9月分别对103例在全麻下行脊柱内固定的患者，（其中颈椎30例腰椎73例）在术后当天根据病情给予雾化1-2次，次日开始每天2-3次，连续4-7天，根据病情可适当增加次数。
1.2方法在患者全麻清醒后给予雾化，药物配置为0.9％生理盐水+庆大霉素8wu+糜蛋白酶4ku+氨溴素15mg+地塞米松5mg采用南通杰西电器有限公司-330系列(成人+面罩)雾化器，根据病情选择面罩或口嘴，采用6-8L/min的雾化吸氧量，每次15-20min，调节雾量，嘱患者用嘴唇包紧喷嘴，用口深吸气，用鼻呼气，吸气后屏气1-2s，以便药液达到口腔及咽部及呼吸道，增加雾滴进入口腔和咽部的深度，雾化时观察患者生命体征如有不适立即通知医生，雾化液要现配现用，一人一套装备。
2效果分析
本组103例患者，经氧气雾化吸入后，感觉咽部疼痛症状、口唇干渴及梗塞症状不同程度减轻或消失，痰液易咳出、呼吸道湿润感觉舒适。
3护理
3.1一般护理保持病房空气新鲜，环境安静，向患者及家属解释雾化的必要性，使患者易于接受并积极配合消除患者的思想顾虑。
3.2体位护理一般情况，雾化需在血压、脉搏、血氧饱和度平稳后，取坐位或者是半坐位进行，或是患者床头抬高30-50°，这样即可以使膈肌下移，增大气体交换量，缓解呼吸、咳嗽引起的伤口疼痛，也可以防止口腔内积液吸入呼吸道而导致窒息[2],但我们的患者都是全身麻醉术后刚刚拔管，患者不可能采取坐位或半坐卧位，因此雾化过程中的安全问题尤其重要。护理以下几个方面至关重要：①指导患者主动、有效地咳嗽，将痰液从气管内送到口腔；②当痰液黏稠或患者体弱咳嗽无力时应将患者侧身叩背，鼓励咳嗽；必要时采用吸痰器吸痰，防止误吸。
3.3方法指导及雾量调节使用一次性口含吸嘴吸入，指导患者用口唇包紧喷雾器上的口含器，缓慢的深吸气，鼻呼气，使雾滴充分进入口腔及咽部及呼吸道，增加雾滴进入口腔和咽部的量和深度。氧气雾化是通过高速流动的氧气做驱动力使药液形成雾状微粒被吸入，开始吸入时如雾量过大，大量雾化粒急剧进入气管可能会使气管痉挛而导致憋气、呼吸困难[3]。有文献报道，患者在氧流量为6L/min时舒适度得分最高，排痰效果最佳[4]，雾化过程中，保持输气管处于平行或低于气道入口位置，防止雾化水滴呛入引起窒息[5]。
4讨论
全身麻醉术后患者出现口干口渴口唇干裂、烦躁情绪是因为①患者在全身麻醉手术前为防止麻醉意外必须做到术前术后禁食水。②麻醉用药抑制腺体分泌,口腔、咽喉唾液分泌减少进一步加重患者口干、口渴的程度。③术中失血、失液,有效循环血量减少,加重口干、口渴。④全身麻醉气管插管会引起咽喉部的损伤,使患者感到疼痛。伤口疼痛,口唇、口腔、舌面干燥,加重患者烦躁情绪。
4.1全麻术后雾化吸入的必要性
由于大剂量的麻醉剂及镇静剂的应用，抑制了呼吸道纤毛的运动功能，使吸入的灰尘及微生物不易排除，停留在呼吸道内进行繁殖破坏气管黏膜，因此，易发生呼吸道感染，加之全麻插管后,对呼吸道造成不同程度的机械损伤,引起咽喉部组织和粘膜的充血水肿,超声雾化吸入后,硫酸庆大霉素及地塞米松,可起到抗菌、消炎的作用，a-糜蛋白酶对痰液有水解稀释作用,盐酸氨溴索为粘液溶解剂,降低痰液粘度,增加支气管纤毛运动，四药合用具有抗菌、湿化口腔及气道、稀释痰液、改善通气和语音的功能。
4.2全麻术后雾化吸入的有效性
全麻气管插管的患者术后第1天痰液粘稠最为明显。雾化吸入通过雾化器将药物和水分雾化成雾状颗粒进入口腔、咽部和呼吸道,同时起到湿热润敷的作用,药物直接作用于患处,有效地提高局部药物浓度,可以解除呼吸道痉挛,使呼吸道通畅而改善通气功能;消除呼吸道炎症反应,稀释痰液,减轻局部水肿。并且可以预防和治疗气管插管术后的咽喉部疼痛。所以雾化吸入是其首选的治疗方法[6]。
氧气雾化吸入是以高压纯氧将药物喷成气雾粒,雾粒表面携带很多氧[7],病人在雾化吸入过程中,可持续得到充足氧气,以改善缺氧症状,提高血氧含量。病人吸入药物直接作用于咽喉、气管、支气管,可消炎、消肿、稀释痰液,改善通气功[8],且氧气驱动雾化操作简单易行,吸入装置每人1套,可避免交叉感染。
参考文献
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