委托单位：_________________________
项目名称：_________________________
认定等级：_________________________
委托日期：_________________________
一、基本情况及联系方式
项目名称
项目地址认定栋号土地使用证号规划许可证号总用地面积总建筑面积住宅建筑面积住宅总栋数容积率绿化率开工时间竣工时间开发建设单位资质及证号设计单位资质及证号施工单位资质及证号委托单位通信地址负责人电话联系人电话传真邮编
二、委托住宅性能认定的等级与实施方案
1．工程所在具体位置及周边环境；
2．建设类型；
3．市政基础设施条件；
4．当地一般住宅建设成本、销售价格及销售情况，说明性能等级确定的依据；
5．开发模式；
6．进度安排。
三、委托单位意见
____________________________________________________________________
负责人：_________________ 单位盖章_________________
_______年______月______日
填写说明
1．随表附上土地使用权证书、规划许可证书和开发单位资质等级证书的复印件。
2．申请预审时，表中的施工单位可以暂时不填。
3．建设类型指新区开发、旧区改造、古城保护等。
4．开发模式指独家开发或多家开发。
5．表中各栏内容填不下的可附页。
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