人民调解协议书(精选15篇)

人民调解协议书(精选15篇)

在不断进步的社会中，协议的使用频率呈上升趋势，签订协议后则有法可依，有据可寻。那么相关的协议到底怎么写呢？以下是小编整理的人民调解协议书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

人民调解协议书1

申请人：

被申请人：

本案当事人自愿将纠纷申请

经审查，本案符合人民调解委员会受理

条件；在人民调解员主持调解下，达成本协议。

基本案情：

协议内容：

履行协议的方式： 履行协议的地点： 履行协议的期限： 本协议经本案当事人签字、盖章，人民调解员签名，人民调解委

员会盖章即发生法律约束力。当事人应严格遵守、自觉履行，不得擅自变更或者解除本调解协议。

本协议一式 份，由当事人各执一份，人民调解委员会留存一份，具有同等效力。

当事人（签字或盖章）

调解员（签字） 人民调解委员会（盖章）

签订日期年月 日

人民调解协议书2

当事人姓名______性别______民族______年龄______

职业或职务______联系方式______

单位或住址______

当事人姓名______性别______民族______年龄______

职业或职务______联系方式______

单位或住址______

纠纷主要事实、争议事项：______________________________________________________________

经调解，自愿达成如下协议：_____________________________________________________________

履行方式、时限：________________

本协议一式______份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人(签名盖章或按指印):______人民调解员(签名):______

当事人(签名盖章或按指印):______记录人(签名):______

人民调解协议书3

人民调解协议书 （ ）调字第号

当事人基本情况： 人民调解委员会

甲方当事人：程峰，男，77 岁，汉族，农民，住址：浠水x绿杨乡土桥村五队，身份证号：无

袁大娇，女，71岁，汉族，农民，住址同上（系程峰之妻），身份证号： 无

乙方当事人：张细娥，女，49岁，汉族，农民，住址：浠水x绿杨乡土桥村六队，身份证号：422127196704091020

上列当事人于______年月日发生遗产纠纷，双方于 年 月 日请求我委调解，我委于 年月日开始对纠纷进行调解。调解前，我委已告诉各方当事人有关人民调解的性质、原则、效力和参与调解的权利、义务。经我委调解，各方当事人认同纠纷的简要事实情况如下：张某的丈夫程某因病于20xx年3月去世，当时公婆健在，大女儿已经出嫁，二女儿毕业在家务农，夫妻共同财产为砖瓦房4间，家具一宗，粮食一宗。鉴于当地的风俗和家庭实际情况，当时并没有对程某的遗产进行分割。此后，张某为了晚年有所照应，决定改嫁。他公婆认为，张某改嫁应将四间房无偿留下。张某则认为，自己是程某的妻子，虽然改嫁，但是伺候丈夫和公婆那么多年，有权住在房子里，坚决不同意搬出去，双方矛盾激化。

经调解，各方当事人自愿达成以下协议：

1、张某当场付给两位老人现金5000元，作为老人继承份额的补偿；

2、张某付清补偿款5000元后4间钻瓦房及家具归张

某所有，程××夫妇××日内搬出该房屋。

人民调解协议书4

协议书是社会生活中，协作的双方或数方，为保障各自的合法权益，经双方或数方共同协商达成一致意见后，签订的书面材料。协议书是契约文书的一种。以下是小编整理的社x人民调解协议书，欢迎阅读！

当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：

________（男，________岁，户籍地址：________________，身份证号：___________________ ）联系电话：__________________

________（男，________ 岁，身份证号：____________，户址：__________________），联系电话：__________________

________，女，_____ 族，____年____月____日，身份证：________________，______省______ x______________，联系电话：_____________

纠纷简要情况：

20_____年____ 月____ 日，________镇__________剪刀厂工人____（男，____________岁，_____ 省_______x____________，身份证号：______________）在该厂抛光剪刀时意外受伤，____发生工伤事故后，经____市人民医院抢救无效死亡，后____遗体暂存于____殡仪馆保存。目前____的家属代表____、____就____工伤死亡事故经济补赔偿向____市____镇人民调解委员会提出申请要求调解。

经调解，双方在平等自愿的情况下达成如下协议：

1、____一次性赔偿____家属一次性工亡补偿金、直系亲属供养金、丧葬费等各种费用共计人民币______________万元整（￥____________ 元，含相关的保险赔偿费），相关的火葬费、殡仪馆费、抢救费（含治疗费）由____负责。

2、____家属的其他损失由其亲属代表自行承担。____亲属代表已表示对此所造成的法律含义及法律后果已充分理解。另____的'亲属应得的相关赔偿的分配事宜由____亲属代表与相关利害关系人自行分配处理，与____无涉。

3、____家属代表应无条件配合提供甲方用于保险理赔所需的相关手续、证明资料。保险公司赔偿给家属（受益人）的赔偿金已包含在______万元赔偿金之内，并直接由保险公司打入受益人帐户，该笔赔偿金由____从总的赔偿费用中扣除。

4、____的担保的优先责任人为____、____，并因此承担相应的优先担保赔偿义务。____亲属的担保的优先责任人为____、____，如因____家属内部分配因此所造成的相关纠纷由他们俩人负责协调解决，与____方无关。

5、本协议属一次性调解终结，今后双方就此再无任何纠葛，否则责任自负，双方所约定的违约金为未付金额的________________%，并同时追索相关的同期贷款利率。

6、本协议一式四份，签字生效。双方当事人、____派出所、____镇人民调解委员会各执一份。

履行协议的时间、地点和方式：

①甲方于20____ 年____月____日付乙方人民币____ 万元整（￥______元）；

②甲方于20____ 年____ 月____ 日付乙方人民币____ 万元整（￥______元）；

③甲方于________________年____ 月____ 日、________ 年____ 月____ 日、________年____月________日、________年____ 月____ 日，每年分别给予乙方人民币____________万元整（￥____________ 元）。

注：上述相关费用已包含相关的保险赔偿费用，实际支付中应予在最后一笔赔偿费用（￥______元）中扣除保险公司已实际支付的赔偿金。

当事人（签名或盖章）：________________

当事人（签名或盖章）：________________

调解员（签名）：______________________

见证人（签名）：_________

_____________

________镇人民调解委员会

____年____月____日

人民调解协议书5

纠纷主要事实、争议事项：

1996年，杨女士与范先生登记结婚，二人均系再婚。范先生与前妻育有一子，随其前妻共同生活；杨女士早年丧偶，女儿跟随杨女士的父母共同居住。两人婚后共同居住在通北路上一间仅15平方米的老式里弄内，杨女士并没有外出工作，专心做起了全职主妇，每月要范先生固定给付零用钱。但杨女士并没有安安分分的在家照顾范先生的起居饮食，还染上了赌博的恶习。输了钱就问范先生要，要不到就大吵大闹，不给范先生安宁。

1998年，范先生单位解困分房，夫妇俩便以租赁的形式入住到市光四村的房屋中，当时的调配单上有范先生、杨女士夫妇、范先生的母亲及范先生的儿子。入住后不久，范先生便将自己原先居住的位于通北路上的老式里弄房出租，房租为他所有。20xx年，范先生在得到相关部门的准许后，购置了另一套工农四村的房产，产权登记人系范先生、范先生的前妻和范先生的儿子三人，并没有杨女士的名字，这对再婚夫妻的矛盾就此产生。

杨女士认为范先生此举根本没有把自己当成一家人看待，很是生气，更为范先生经常过分的关心他的前妻而恼火不已。两人还时常为一些家庭琐事喋喋不休，双方言语不和，甚至还动手打架。夫妻感情已出现裂痕。

不巧的是，杨女士的女儿在那时生病需要照顾，不得不暂时回到自己父母那里照顾女儿。范先生亦不能理解杨女士的爱女心切，便乘杨女士离家期间擅自将市光四村房屋的门锁更换，不让杨女士进门。杨女士协同姐姐、女儿一同与范先生理论，甚至还想砸门而入，最后范先生还是念在夫妻之情，将新锁的钥匙给了杨女士。可是，杨女士依然满腔愤怒，终于做出了过激的行为。20xx年4月18日，杨女士乘家中无人，将家中所有的水、电、煤气开关通通打开，自己跑出去。邻居在闻到浓烈的煤气味后拨打“110”报警。经居委及时与范先生联系，打开房门，家中一股煤气味，满地是水，一片狼藉。幸好及时发现，否则后果不堪设想。

经调解，自愿达成如下协议：

一、 二、 三、 杨女士自愿无偿放弃市光四村房屋八分之一的产权和房屋的居住权，离婚后入住通北路房子。 范先生承诺不会让自己的前妻和儿子再去骚扰杨女士，并赔偿杨女士医药费六百元； 杨女士对自己的过激行为向范先生道歉。

履行协议的方式、期限：签订本协议的3日内履行协议约定内容。 本协议一式四份，双方当事人、人民调解委员会及和平派出所各执一份。

当事人（签订盖章或按指印）： 人民调解员（签字）

当事人（签订盖章或按指印）： 记录人（签字）

（人民调解委员会印章）

年月 日

人民调解协议书6

当事人姓名：____________性别：____________民族：____________

出生年月日：____________职业或职务：____________

联系方式：____________单位或住址：____________

当事人姓名：____________性别：____________民族：____________

出生年月日：____________职业或职务：____________

联系方式：____________单位或住址：____________

双方当事人因发生____________纠纷，于____年____月____日申请我调委会予以调解。我调委会于____年____月____日开始对纠纷进行受理。经了解，各方当事人认同纠纷的简要事实，争议事项如下(内容多时可另附纸)

经调解，双方当事人自愿达成如下协议：____________

本协议履行的方式为：____________

本协议履行的时限为：____________

本协议书正本共份，各方当事人各执一份，本人民调解委员会存档一份。

《人民调解法》第三十一条规定，经人民调解委员会调解达成的调解协议具有法律约束力，当事人应当按照约定履行。

当事人(签名盖章或者按手印)：____________

____年____月____日

________人民调解员(签名)

____年____月____日

记录人(签名)：____________

________人民调解委员会(印章)

____年____月____日

人民调解协议书7

当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织名称、地址、法定代表人姓名和职务)：

申请人：×××，男，××××年×月×日出生，汉，现住××市××x××镇××村×组。职业：××厂操作工。

被申请人：×××，男，××××年×月×日出生，汉，现住××市××x××镇××村×组。职业：××厂经营者。

纠纷简要情况：××××年××月××日晚7时左右，×××在××厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去严重后果，并因此花去医疗费共计×万x元。×××拒绝为其支付医疗费用。×××在多次于其交涉未果情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。

经调解，自愿达成如下协议：

1)由×××承担所有医疗费用;

2)×××一次性补偿×××误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计×万×仟元;

3)×××与×××即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

履行协议方式、地点、期限：1)本协议签定之时，由×××一次性支付给申请人×××现金×万×仟元。2)在××××年××月××日前，由×××为×××付清所有医疗费用。

本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人(签名或盖章)

调解员(签名)

年月日

人民调解协议书8

编号：【20xx】洪和自民调字第 号

当事人（社会组织名称）： 性别： ，年龄： ，民族： ，职业： 单位或住址： 当事人（社会组织名称）： 性别： ，年龄： ，民族： ，职业： 单位或住址：

纠纷主要事实、争议事项：

陈女，36岁，陈男，43岁，二人经恋爱于20xx年2月依法登记结婚。婚后陈女发现陈男有恶习，为此，双方经常发生口角。儿子出生后，由于教育理念的差异，双方又经常发生矛盾，为此双方感情日益淡薄。随着时间的推移，陈男的赌瘾越来越大，陈女认为陈男深陷，已对家庭的安全构成了威胁，遂产生了离异的念头。因陈男自知理亏，便表示同意离婚，双方经协商达成离婚协议，并于20xx年8月初在xxx婚姻登记机关登记离婚。

离婚协议对离婚及离婚后共有财产的分割，儿子的抚养权、探视等均做了明确的约定，其中第三条约定：“双方坐落在沪闵路X弄X号X室的房屋一套，价值人民币135万元，现经双方协商归陈女所有，由陈女给付陈男人民币70万元，20xx年8月底支付40万元，x款30万元于20xx年年底付清。房屋的公积金贷款由陈女支付。房内的家用电器及家具等，均归陈女所有。陈男须于本协议生效后15天内迁出上述居住地。

然而双方到期后均未履行各自的义务。期间，陈女与陈男继续同

居，并由陈男承担家庭开支。半年后，陈女觉得这样同居不妥，便主动按照约定给付陈男房款70万元，但陈男在接受了该房款后却拒绝迁出。

经调解，自愿达成如下协议： 一、房屋归陈女所有； 二、判令陈男协助办理过户手续并迁出房屋。

履行协议的方式、期限：签订本协议的15日内履行协议约定内容。 本协议一式四份，双方当事人、人民调解委员会及和平派出所各执一份。

当事人（签订盖章或按指印）： 人民调解员（签字）

当事人（签订盖章或按指印）： 记录人（签字）

（人民调解委员会印章）

年 月 日

人民调解协议书9

申请人姓名：________性别：____ 出生年月日：________民族：________职业：____ 住址：________________ 身份证号码：___________联系方式：_______________

被申请人姓名：________性别：____ 出生年月日：________民族：________职业：____ 住址：____________________身份证号码：___________联系方式：_______________

被申请人姓名：________性别：____ 出生年月日：________民族：________职业：____ 住址：____________________身份证号码：___________联系方式：_______________

纠纷的主要事实和争议事项：_____年____月____日，被申请人因____________________________________________，向申请人________________借贷（或结欠）_______________________。被申请人____________出具给申请人《借条》（或《欠条》）一张，约定内容：借款金额____________________；借款期限______________；利率______________。并由被申请人_____________提供担保，担保内容_____________________________。逾期后，被申请人还款情况：

_____________，尚x____________________未还。

因_______________________________ ，引起纠纷，申请调解。

本案各方当事人自愿将民间借贷/债务纠纷申请____________________人民调解委员会调解。经审查，本案符合人民调解委员会受理条件，在人民调解员____________主持调解下，各方当事人自愿达成如下协议：

1、被申请人________________偿还给申请人________________借款（欠款）本金______________，利息_________，合计________元。还款期限____________，还款方式___________________。

2、被申请人_____________承担但保责任，偿还给申请人____________借款（欠款）本金___________，利息___________，合计___________元。还款期限______________，还款方式____________________。

本协议书具有民事合同性质，受法律保护。各方当事人应当按照协议自觉和及时履行自

己的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律责任。

双方自愿于本协议签订后30日内向XXx人民法院申请司法确认，一经司法确认，本协议即具有法律效力，一方拒绝履行或者未全部履行的，对方可以向作出确认决定的人民法院申请强制执行。

本协议一式________份，由双方当事人、调解组织各执一份，具有同等效力。

申请人（签名）____________被申请人（签名）____________

_____年____ 月____ 日 _____年____ 月____ 日

调解员（签名）___________记录人（签名）___________

人民调解委员会（盖章）

______年____月____日

人民调解协议书10

患方代表：

姓名：性别：年龄：岁婚姻：电话：

身份证：住址：

【代表与患者（身份证：）为关系】

医方代表：

单位：地址：

法定代表人：委托代表人：电话：

协议原由与内容：

患者，岁，住。因“”于救治于医院，患方对诊疗过程存在异议，医患双方遂发生纠纷。经xxx医患纠纷人民调解委员会调解，医患双方协商，自愿达成如下协议：

1、医方一次性补偿患方各项费用计人民币：圆整。

2、双方承诺本协议为最终解决办法，本协议生效后，该医患纠纷终结。

3、本协议生效后，双方不得以任何理由另行向他方主张权利，并且不得影响双方的正常工作秩序，不得有损双方的声誉。

以上内容医患双方代表已阅，调解人员也作了详细解释和说明，本协议为医患双方真实意思的表示，经双方签字后即生效并履行，今后别无其它纠葛。

（本协议一式叁份，医方、患方、x医患纠纷人民调解委员会各执壹份）

患方代表签字： 医方代表签字（盖章）：

xxx医患纠纷人民调解委员会代表签字（盖章）：

20xx年 月 日

人民调解协议书11

申请人：陈xx，男，19xx年x月x日出生，汉，现住xxxxxxxx镇xx村x组。职业：垃圾厂操作工。

被申请人：郑xx，男，19xx年x月x日出生，汉，现住xxxxxxxx镇xx村x组。职业：垃圾厂经营者。

纠纷简要情况：20xx年12月15日晚7时左右，陈xx在垃圾厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计柒万x元。郑xx拒绝为其支付医疗费用。陈xx在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。

经调解，自愿达成如下协议：

1）由郑xx承担所有的医疗费用；

2）郑xx一次性补偿陈xx误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计壹万贰仟元；

3）陈xx与郑xx即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

履行协议的方式、地点、期限：

1）本协议签定之时，由郑xx一次性支付给申请人陈xx现金壹万贰仟元。

2）在20xx年3月31日前，由郑xx为陈xx付清所有的医疗费用。

本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名或盖章）：xxx

调解员（签名）：xxx

人民调解委员会印：

20xx年x月x日

人民调解协议书12

当事人：

兰花玉（继母，继承人），女， 年 月 日生，汉族，现住xxx x 路 弄 室。

佘敏方（继子，继承人），男， 年 月 日生，汉族，现住xxx x 路 弄 室。

佘亦蓝（继女，继承人），女， 年 月 日生，汉族，现住xxx x 路 弄 室。

原西北工业学院毕业、1995年元月退休于 解放军 工厂的佘茂林（兰花玉丈夫、佘敏方和佘亦蓝父亲），20xx年11月18日过世。佘茂林生前所立自书遗嘱内容包括：一是安葬费、工作单位有关补助，均由兰花玉领去；二是大光路58号29幢208室归佘敏方，但须交15万元于兰花玉以作补偿；三是吴康四村49号208室房产，可让兰花玉居住到过世后归还，否则应按房价升值和原有购房出资比例，扣去其用于我治病费用后分给兰花玉全权处理；四是我原工作单位有关对老职工福利分房的处理，由兰花玉与佘敏方、佘亦蓝共同商议处理。

现三方当事人对如何落实被继承人佘茂林遗嘱意见有悖，请求居委会等有关调解组织给予调解。调解人员指出，首先，该遗嘱形式要件构成齐全，内容大部合法有效。其次，吴康四村49号208室房产，由于权利人系佘敏方和佘茂林外孙 ，并非佘茂林生前合法财产，遗嘱人无权处分，该条内容应属于无效。再次，安葬费、遗嘱人原单位有关补助，亦不是遗嘱人生前合法财产，而且遗嘱只说“领去”，并没有明确权属处置。

经居委会等调解组织主持，三方当事人遵循互谅互让精神，根据被继承人佘茂林遗嘱和继承法有关规定，经充分协商达成如下一致意见，供三方共同遵行：

一、被继承人的丧葬补助费、抚恤金、补助费以及被继承人原单位有关补助或者其他不可预见补贴，均由兰花玉领取并归兰花玉所有。

二、大光路58号29幢208室房屋产权归佘敏方所有，兰花玉和佘亦蓝应当协助佘敏方办妥变更登记手续，所需各项费用由佘敏方承担，佘敏方支付15万元人民币给兰花玉以作补偿。

三、尽管遗嘱人对吴康四村49号208室房产遗嘱处分无效，但佘亦蓝仍自愿支付给兰花玉人民币3万元补偿，以表达诚意。该3万元人民币补偿支付后30日内，兰花玉搬出该房屋。

四、遗嘱人佘茂林所述其原单位福利分房的期权，如果原单位能够兑现，由兰花玉、佘敏方、佘亦蓝三人均等出资购买，产权按份共有，各占三分之一，如果出售亦按该比例分割出售所得。

五、如被继承人还有其他未列入遗嘱的遗产，一经发现均由兰花玉自行处理和所有，与佘敏方、佘亦蓝无关。但如果办有关手续需要时，佘敏方、佘亦蓝应当给予协助。

以上遗嘱继承分割，三方当事人再无其他争议，主持调解的居委会等调解组织予以支持。三方当事人一致同意将此协议书申请有管辖权的人民法院予以司法确认。

兰花玉（签章） 20xx 年 月 日

佘敏方（签章） 20xx年 月 日

佘亦蓝（签章） 20xx年 月 日

调解组织1（签章） 20xx年 月 日

调解组织2（签章） 20xx年 月 日

调解组织3（签章） 20xx年 月 日

人民调解协议书13

甲方：________________

乙方：________________

丙方：________________

________年________月________日凌晨，__________酒楼雇员__________、__________、__________、__________与人斗殴误将在酒楼就餐的__________打伤，造成__________右眼永久性失明。事件发生后，肖__________等四人潜逃至今下落不明。经人民调解委员会主持调解，甲乙丙三方就__________伤害赔偿事宜达成以下协议条款：

一、就甲方被误伤致残一事，乙方认为除直接肇事者外，自身也有一定责任，并愿就甲方受伤致残一事予以赔偿。

二、乙方的赔偿金额总数为人民币________元整，主要为医疗费、伤残赔偿金及被抚养人生活费等。考虑到乙方的具体情况，甲方愿放弃其它赔偿要求。

三、乙方付款方式为：全部现金付款。本协议生效后，六月底以前向甲方交付现金_____万元，其中五天内先付_____万元(含以前已交付部分)，x下_____万元六月底前付清。七月_____日前付_____万元，八月_____日前付_____万元，九月_____日前付完最后_____万元。逾期未付，乙方应承担未付部分的违约金每日千分之一。

四、丙方作为乙方的物业管理单位自愿担保本协议的执行。

五、乙方赔偿后，甲方将不再就此事提起诉讼。若乙方违约，则甲方有权提起诉讼。

六、乙方及担保人有权追究本案几名肇事者的民事责任。但乙方是否追究，不影响本协议执行。

七、本协议经甲方签字，乙、丙方签字盖章后生效。

八、本协议一式四份，甲、乙、丙三方及人民调解委员会各执一份，具有同等法律效力。

甲方：________________乙方：________________丙方：________________

日期：________________日期：________________日期：________________

人民调解协议书14

当事人甲：

当事人乙：

当事人丙：

当事人丁：

___年___月___日，村民刘甲、孟乙发现本村村民高丙家的大黄牛拴在一片空地里(系高丙家的空宅基地)正在睡觉，他们便把一串500响的鞭炮系在牛的尾巴上，然后点燃鞭炮，牛受到惊吓，挣脱绳索，横冲直撞。妇女黄丁去邻居家串门，躲闪不及，被牛撞倒，致右胳膊骨折。经医院治疗痊愈，但花去医疗费、护理费等共8000元，因病休息90天，经鉴定为十级伤残。5月10日村人民调解委员会召集当事人进行调解，经过依法、公正、自愿协商特达成协议如下：

一、牛是高丙家的，但高丙将牛拴在自家的空宅基地，没有过错，不负赔偿责任。

二、刘甲、孟乙为寻求刺激，把鞭炮系在牛尾巴上点燃，致使牛受惊而撞伤人，对黄丁的受伤存在过错，应由刘甲、孟乙对黄丁的损害承担赔偿责任。经商定刘甲承担赔偿人民币11900元，孟乙承担赔偿人民币11907.7元。

三、赔偿款于5月10日下午5时前一次性交村人民调解委员会，由村人民调解委员会当面交给黄丁。

四、本协议自签字盖章时起生效，具有民事合同效力。协议一式五份，当事人、村人民调解委员会各存一份。

当事人甲：__________

当事人乙：__________

当事人丙：__________

当事人丁：__________

村人民调解委员会印章

调解员签名：________

______年____月____日

人民调解协议书15

编号：(20xx)×调001号

当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：

申请人：陈某某，男，19××年×月×日出生，汉，现住xxxxxx××镇××村×组。职业：拉丝厂操作工。

被申请人：郑某某，男，19××年×月×日出生，汉，现住xxxxxx××镇××村×组。职业：拉丝厂经营者。

纠纷简要情况：20xx年12月15日晚7时左右，陈某某在拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计柒万x元。郑某某拒绝为其支付医疗费用。陈某某在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。

经调解，自愿达成如下协议：

1)由郑某某承担所有的医疗费用;

2)郑某某一次性补偿陈某某误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计壹万贰仟元;

3)陈某某与郑某某即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

履行协议的方式、地点、期限：

1)本协议签定之时，由郑某某一次性支付给申请人陈某某现金壹万贰仟元。

2)在20xx年3月31日前,由郑某某为陈某某付清所有的医疗费用。

本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人(签名或盖章)、

调解员(签名)

年月日(人民调解委员会印)