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_______________：
兹有我院__________________兹有_______________病人一名，初步诊断为___________________________，由于我诊所设备条件有限，特转向你院治疗，请给予接诊。
此致
敬礼！
院(科)主管签字(盖章)：
20xx 年 月 日
_________医院：
兹有我县___________同志，因患有___________疾病，多方医治无效，得知贵医院颇具医疗实力，特此介绍，请给予诊治。
______县卫生局
20xx 年 月 日
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