医院委托书格式有3篇范文

医院委托管理是根据医院的特点进行改造后，将成熟的管理理论和方法移植到医院管理中的一种方法。本文是小编大全整理的医院委托书范文，仅供参考。

医院委托书格式范:

住院患者的授权委托书和住院承诺

部门编号住院号。:患者姓名:性别:年龄，

因为来医院治疗，所以同意接受住院接受进一步治疗建议。

在我住院期间，我受委托负责我的所有医疗事务及相关事宜，授权范围如下:

1、如实向医院提供本人患病的全部真实情况，接受医院的询问和回答问题，协助诊断和治疗，接受医生的询问，并签署相关文件。

2.为我了解病情，在我一个人无法决定的时候为我选择或者同意治疗方案。

3.患者丧失行为能力时，由患者的法定代理人代为履行法定权利和义务。

4.受影响方的监护人或代理人应定期探视或陪伴患者，了解病情，支付医疗费用，同意或拒绝自费使用昂贵的药物或治疗措施，同意或拒绝输注血液和血液制品，同意或拒绝手术方案，同意或拒绝抢救或手术中的医疗措施，以及处理与患者有关的其他事务。代理人在授权范围内办理的事务以及因代理人不履行或延迟履行代理事务而产生的医疗风险由本人和代理人承担，与医院无关。

同时，我和我的委托人承诺如下:

住院期间，患者擅自离开病房，出现病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、丢失、受伤、发作、意外等情况，以及因擅自离开医院而导致住院期间费用无法报销的，由患者承担责任。

本授权委托书和承诺书的有效期自受理之日起至解除之日止。

以上承诺是我在自由选择医院的时候自愿做出的。

患者签名(手印):身份证号码:地址:

联系电话:

签署日期:年、月、日、时、分

代理人签名(手印):身份证号码:地址:

电话号码:与患者的关系:

签署日期:年、月、日、时、分

医院委托书格式范文2:

医院授权书

该患者_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

去医院

受托人:

身份证号码:

电话:

客户:IDNo。:电话:

年月日

医院委托书格式范文三:

患者委托书

客户(患者):性别和年龄

有效IDNo。:地址:

受托人:性别、年龄、电话:

有效IDNo。:地址:与患者关系:□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□

其他的

我因生病住院了。在我住院期间，我报告了我的病情

以及所有诊疗过程中需要签署的知情同意书，我郑重委托我的代理人在住院期间行使知情同意权，并履行相应的签署手续。

全权代表的签名应视为我的签名。

委托人在同意书上签字后的后果由患者本人承担。

患者签名:(手印)年月日

受托人签名:(手印)年月日