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XXX市(区)社会保险管理中心:
本人_(身份证号码_ _ _ _ _ _ _ _)需要将在XXX市缴纳的社会保险(养老/医疗)转出XXX市，因故不能亲自前往你中心，特此委托(身份证号码_ _ _ _ _ _ _ _)
联系电话:_ _ _ _ _ _ _)为他办理转出手续。
我的联系电话:
本人户籍类型:城市□农村□
我住所的邮政编码:_ _ _ _ _ _ _
客户:(指纹签名)
受托人:(指纹签名)
年月日
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