损失证明(1)
xxx国土资源局:
我，程，，住凤凰镇仓下村委会程家村。xx年8月27日发放的集体土地建设用地证共3宗地。第一个地块占地43.9平方米，位于程家东侧、程心坤家南侧、程家西侧，共分前后两个大厅和北面空地。第二栋占地93.17平方米，南临庭院，西与程共墙，北与程的住宅共墙。第三栋占地43.70平方米，南起东塘至龚琳右林，西至龚琳住宅，北至成松林住宅。土地用途是建房，土地性质是集体的。xx年8月27日，你局发放集体土地使用证，证号为5-10-3、5-10-4、5-10-5。由于我的土地使用证丢了，我要求你们局补办。目前，这三块土地尚未转让或抵押。
以上信息及本人提交的其他原件或复印件材料及内容均属实。如有虚假，你局可注销补办的集体土地使用证，因虚假造成的一切法律责任和经济赔偿均由本人承担。
担保人:_ _ _ _ _ _ _ _ _
20____ _ _ _ _天
损失证明表(2)
xxx国土资源局:
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附:遗失声明报纸。
证明人(公司)签名:_ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _日。
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