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姓名:性别:年龄:住院号:
客户(患者):性别:年龄:
有效身份证号码:
地址:
客户:性别:年龄:联系电话:
有效身份证号码:
地址:
与患者的关系:□配偶□子女□父母□朋友
□其他近亲属□同事□其他
我因生病住院了。在我住院期间，我郑重委托您作为我的代理人，在我住院期间行使知情同意权，并履行相应的签字手续。本人授权代表本人签字，委托人签字视为本人签字。
委托人在同意书上签字后产生的后果由患者本人承担。
患者签名:(或手印)年、月、日、时
受托人签名:(或手印)年、月、日、时
医生签名:
谈话地点:年、月、日、时
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