关于开展死亡人员参保信息骗取医保基金排查的工作总结4篇关于开展死亡人员参保信息骗取医保基金排查的工作总结 文中所有名称都为虚拟。 单位2021年打击欺诈骗取医保基金专项行动回头看检查情况工作总结报告[键入文档副标题]李A谢老师制作[选取日期下面是小编为大家整理的关于开展死亡人员参保信息骗取医保基金排查的工作总结4篇,供大家参考。
篇一：关于开展死亡人员参保信息骗取医保基金排查的工作总结
中所有名称都为虚拟。单位 2021 年打击欺诈骗取医保基金专项行动回头看检查情况工作总结报告 [键入文档副标题] 李 A 谢老师制作 [选取日期]
单位 2021 年打击欺诈骗取医保基金专项行动回头看检查情况工作总结报告
为确保医疗保障制度稳步实施，维护医保基金运行安全，实现医保基金效益的最大化，提高医保基金的使用效率。根据《关于印发开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动回头看工作方案的通知》文件要求，我局对全县定点医药机构开展“回头看”专项行动，重点对前期打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动检查中存在问题的、群众反映举报的、医保报销增长异常的定点医药机构及报销金额较大就诊异常的参保人进行全方位的稽查，现将活动开展情况总结如下：
一、稽核检查情况 我单位和各管理部协同城乡居民医疗合作服务中心、XXX分公司社保事业部工作人员分别对定点医疗机构、定点零售药店和手工报销金额较大的参保人材料进行全方位的稽查。
（一）医疗机构稽核情况 医疗机构稽查人员于 2021 年 11 月 5 日至 13 日分成多个小组，同时对抽查的 12 家民营或改制的定点医疗机构开展深
度的全面稽查工作。本次检查存在主要问题有：
（1）不合理收费形式多样：超量收费、手术分解收费、重复收费、打包检验收费、无医嘱收费、有医嘱无报告单或无治疗记录收费、康复理疗数量超常规等。其中有医嘱但无治疗记录的收费是比较常见的，本轮检查发现新的现象，即各项检查、治疗有医嘱，或医嘱用量次数增加，但未全部实施检查或治疗，如一天两次的治疗只进行一次，一次治疗中没有足量规范全程施治，仍予以收费，这种情况大有抬头之势。
（2）项目设置与对应选择不准确：个别项目医院数据库对应错误。临床实施的诊疗缺乏严格的选择与之对应的项目名称，常常套用高价项目收费，或有所关联的项目广加收费。如微波治疗 XX 元/每部位，二级医院对应收费：咽（鼻）部特殊治疗 XXX 元/次，或经肠镜特殊治疗 XXX 元/次，或直肠肛门特殊治疗 XXX 元/次类似项目；如医嘱开“尿常规”、“血常规”，清单收费是“尿液分析”、“血液分析”。
（3）降低入院指征及过度治疗：一是入院标准低，如常见颈、腰椎盘突出症或退行性病变患者，无明显限制性活动与功能障碍、生活完全可以自理、门诊可以诊治的却大量收入住院。并且理疗治疗项目多、数量大、费用高。二是收住入院后过度检查，相当部分是进行无痛胃、肠镜的检查，各部位彩超、
CT、MR，全套的体检化验、尤其全套的肿瘤标志物检测等。三是限制性药品的使用把关不严、各种一次性耗材的大量使用。四是门诊检查患者劝转入住院，个别入院后开具的医嘱有收费无执行或部分执行。
（4）层出不穷的医疗耗材与器械：各家医院有多达十多项的低值一次性耗材收费，屡禁不止，不断翻新。同时特殊的与时俱进的高值材料在不属于除外内容时已然收取全额或部分费用，如一次性双极射频等离子体手术电极，各型号价格XXX 元/把，XXXX 元/把，XXXX 元/把。
（5）总额预付结算额提前超标：2021 年纳入总额预付方式结算的二级医疗机构，多家已在 9 月份左右控制指标就已达到预付总额标值。造成前松后紧的原因，就在于上述四个主要问题的广泛表现，如传统的下鼻甲、扁桃体、会厌囊肿切除术、声带息肉摘除术总费用因高值材料的使用，这 5 例手术总费用为 XXXX 元，平均每例 XXX 元，高出传统方式数倍。
（6）精神病医院实际住院人数远超核定床位数（全县共象）：本次抽查的精防院核定床位数 XXX 张，当日在院病人 XXX人（含自费 XXX 人），病房共有医师 XX 人，护士 XXX 人。且病房设置仅为半高隔墙全层通透大厅模式。床位均按普通病房床位费-三人间县区级每日 XXX 元收取。
（7）病历管理与书写不规范：民营医疗机构病历完成不及时、书写不规范、诊疗项目无记录或不明确、病程记录不能反映病情变化与诊疗措施的实施。部分报告单缺失，或报告单检查、报告日期错误。如医嘱开“抗体五项”、“传染病八项检测”，清单收手术前需要进行的全套“感染性疾病筛查”项目的检测共四类八项；“免疫全套”；“全腹彩超”部位指向不明、造成超项目范围收费；术后镇痛无医嘱等。
（二）医保医师稽核情况 通过对病人进行电话回访，审查医生的门诊处方、住院医嘱等材料，发现县中西医结合医院两个医保医师存在利用参保人社保卡，多次开药（病人实际未拿到药）套取医保基金的行为，涉及医保基金 XXXX 元。我单位已暂停这两位医生的院内处方权、暂停行政职务，同时将移送公安部门受理。
（三）零售药店稽核情况 定点零售药店主要是检查进销存台账，是否存在串换物品、套取参保人员个人账户资金等行为。本次行动发现的问题主要有：
1、定点零售药店摆放和销售食品、日用品、化妆品。
2、发现使用社会保障卡购买的药品清单与实际所购的药品不相符。
3、违规集存他人社保卡并套取医保基金。
4、未严格核对社保卡信息，由他人代为购药未按规定核对登记。
5、正常营业期间执业药师不在岗销售处方药。
6、电子监控不能覆盖整个营业区域。
（四）参保人稽核情况 重点检查异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为，包括：对 2020 年以来住院医疗费用超过 XXX 万元的票据全面复查，结合智能监控数据，对 5 万元以下票据进行抽样复查。发现的问题有：
1.特殊门诊医疗费用中体检项目费用占比逐渐攀升，以恶性肿瘤及重症尿毒症患者尤为突出。
2.虚假报销材料骗取医保基金。通过电话回访、邮件、传真、快递等途径向各医院发协查函，目前已发现虚假报销 1条，追回医保基金 XXXX 元（参保人员主动退款），我单位已暂停该参保人参保资格，并将移送公安机关受理。
二、处理情况 根据《虚拟市医疗保障管理局 虚拟市卫生和计划生育委员会关于印发<虚拟市基本医疗保险定点医疗机构量化管理办法（试行）>的通知》、《2021 年度虚拟市基本医疗保险定点医
疗服务协议》（以下简称协议）等文件规定，本次“回头看”行动将暂停 3 家定点医疗机构，暂停时间从 2021 年 XXX 月 XXX日起 三、下一步工作要求 （一）分析问题，及时整改。对本次打击骗取医保基金行为“回头看”专项行动中发现的问题，要求定点医药机构逐项落实整改、举一反三，规范医疗服务行为，合理诊疗，遵从医疗服务价格收费，严格执行医保各项规章，履行医保服务协议，对医疗保险费用进行动态分析，主动控制医疗费用的不合理增长。
（二）加强沟通，形成机制。督促定点医药机构要动态掌握政策变化，及时组织工作人员认真学习医保政策法规，督促相关人员遵守医保协议，严格执行医保各项规章。
（三）再接再厉，确保成果。我单位将继续做好全县定点医药机构的日常稽核工作，特别是对本次“回头看”行动中发现问题较多的医药机构，重点检查医药机构对问题是否及时整改落实，确保本次专项行动得到落实，通过严查、重罚医药机构的违约行为，进一步规范医药机构的医疗服务行为，提高服务质量，更好地服务广大参保群众。
篇二：关于开展死亡人员参保信息骗取医保基金排查的工作总结
保局单位开展打击欺诈骗取医保基金活动总结报告 [键入文档副标题][在此处键入文档的摘要。摘要通常是对文档内容的简短总结。在此处键入文档的摘要。摘要通常是对文档内容的简短总结。]
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医保局单位开展打击欺诈骗取医保基金活动总结报告
（内名字皆为虚·拟，如有需要请下载后修改使用）
医疗保障基金涉及千家万户，是广大群众的“救命钱”,上级部门高度重视医保基金安全问题。自 2018 年开展的打击欺诈骗保专项行动和专项行动“回头看”虽然取得了初步成效，但欺诈骗保还没有得到根本遏制，“不敢骗”高压态势尚未形成。为了强化定点医药机构和参保人员法制意识，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围，根据国家医疗保障局《关于开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”活动的通知》要求，我县各部门相互联动，积极开展各项工作，现将工作情况总结如下：
一、加强组织领导。
打击欺诈骗保是当前医疗保障部门的重要政治任务，适宜有效的宣传能够最大限度争取社会共识，团结群众，形成打击骗保的高压态势。结合实际，此次专项行动由县医保局牵头，成立由县医保局、县卫健委、县公安局、县市监局四部门组成的打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动领导小组，成员如下：
组长：甄生哓淘 副组长：甄生哓苏 成员：各部门负责人 领导小组下设办公室，基金监管分管领导兼任办公室主任，基金监管股负责人甄生哓唯同志兼任办公室副主任。制定了虚拟县打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案，确保宣传形式易接受，宣传范围覆盖宽，宣传效果有声势。
二、认真组织、丰富宣传方式。
活动月期间，虚拟县以县城人口相对密集的漂城无一梦广场、部分乡镇定点医疗机构及定点医药机构等主要场所建立宣传阵地，组织专项治理领导小组成员单位集中发放宣传折页，宣传基本医疗保障基金监管相关法律法规政策和健康脱贫贫困人口保障政策，强化定点医药机构和参保人员法制意识，解读欺诈骗取医疗保障基金行为举报投诉渠道及举报奖励办法。加强信息公开，接受群众咨询，鼓励群众积极参与到打击欺诈骗保行动中来，提升广大居民对医疗保障政策和医疗保障民生工程的知晓率，在定点医疗机构门诊大厅、住院窗口和医保经办窗口定点医药机构醒目位置张贴宣传海报，在有电子显示屏的定点医疗机构和定点医药机构播放宣传标语。活动现场县人民医院还安排医护人员为群众提供志愿医疗服务。经统计，本
次宣传活动发放各类宣传资料 1000 余份，接受群众咨询和医疗服务百余人次，为维护我县医保基金安全和切实保障民生营造了良好氛围。
三、推动工作任务落实，明确专项检查重点。
此次专项行动检查范围是全县范围内医保协议定点医疗机构和协议定点医药机构，聚焦医疗保障领域的违法违规和欺诈骗保行为，以检查两定机构通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金等作为重点：一是定点医疗机构通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院治疗，违规减免费用、降低入院标准等问题，集中收取、留存、盗刷、冒用参保人员社保卡，套取医保基金及其他违反医保法律法规等问题。二是重点检查定点零售药店的进、销、存台账，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金等行为。以协议零售药店、参保（合）人员为主要检查对象，以药店购药服务为主要检查内容，对于欺诈骗取医疗保障基金等违法违规行为发现一起，上报并查处一起，高悬监督执法利剑，通过此次的专治检查活动，截止目前，全县共核查协议医疗机构 12 家，其中医院 5 家、村卫生室 7 家，巡查参保患者 88 人次，核减定点医疗机构不合规费用 元。协议定点医药机构 6 家。暂未发现欺诈骗保及医疗文书管理不规范等违规行为。
整改措施：下一步我县将加强医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。同时，增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，进一步完善医保治理体系，构建多部门联动机制，实现源头防范，保障医保基金安全。强化医保服务协议管理，完善医保信息监管，同时，健全完善举报奖励等基金监管长效机制，坚决维护好医保基金安全，积极营造全社会齐抓共管的良好氛围。
篇三：关于开展死亡人员参保信息骗取医保基金排查的工作总结
年] 李 A 谢老师制作 文中所有名称都为虚拟。[选取日期] 县医保局开展打击欺诈骗保专项治理工作总结报告
县医保局开展打击欺诈骗保专项治理工作总结报告
（内名字皆为虚·拟，如有需要请下载后修改使用）
为切实加强医疗保险基金监管，严厉打击基本医疗保障领域欺诈骗保行为，规范医院服务行为，确保医疗保险基金安全，根据省医疗保障局《省开展打击欺诈骗保专项治理工作方案》和《关于印发〈虚拟市开展打击欺诈骗保专项治理工作方案〉的通知》、 《关于在全省范围内开展协议医疗机构和协议零售药店欺诈骗保行为自查自纠的通知》等文件精神，我局领导高度重视，严格按照文件要求在全县范围内开展了打击欺诈骗保专项治理工作以及医疗机构及零售药店自查自纠活动，现将我县打击欺诈骗保专项治理工作情况汇报总结如下：
一是强组织领导，明确责任。
为深入贯彻落实加强医保基金监管、打击欺诈骗保各项会议精神，认真做好 2021 年打击欺诈骗保专项整治行动，加强基金监管高压态势，确保医保基金安全高效、合理规范使用，提升人民群众的医疗保障获得感。经研究决定成立打击欺诈骗保专项整治行动联合工作专班，组成人员如下:
组长: 虚拟贾贾 副组长: 庄甄晓苏 庄甄晓李 成员:庄甄哓淘、甄庄哓唯、甄庄哓船 工作专班下设办公室在县医保局，办公室主任由甄庄哓苏同志兼任，工作专班办公室成员由基金监管办公室全体人员组成，主要负责打击欺诈骗保专项整治行动的组织协调、监督检查等工作。明确专人负责，确保专项治理各项工作的顺利开展。
二是畅通举报投诉通道。
在全县定点医药机构公布打击欺诈骗取医疗保障基金举报投诉电话，持续畅通举报投诉渠道，广泛接受监督。
三是全面检查，务求实效。
对各定点医药机构开展全覆盖检查，对专项治理过程中发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事，按规定程序处理。要建立检查工作台账，检查情况备查资料、自查原始资料等要及时归档，确保档案资料齐备。
四是严格工作纪律，从严查处欺诈骗保行为。
参加专项检查人员，要严格遵守工作纪律，对欺诈骗保行为零容忍，违法违规案件一经查实，要从严、从重、从快处理，要充分运用协议管理手段，采取拒付、暂停费用、停点整改，
加强基金管理。
五是加强宣传及畅通信息报送。
要按照《虚拟县打击欺诈骗保集中宣传月活动方案》的要求，大力宣传医保政策法规，切实提高群众知晓率，营造“打击欺诈骗保人人有责”的良好舆论氛围。
医保基金是群众的治病钱、救命钱、健康钱，关系着每一位参保人的切身利益。防范和打击医疗保障领域欺诈骗保行为是一项长期性、系统性的工作，我们将持续高强度防范和打击力度，加强宣传，形成舆论攻势，努力营造“不敢骗、不能骗”的社会氛围。
我局将继续督促各定点机构对照自身实际深入开展自查自纠“回头看”，规范协议管理，着力为参保人提供优质服务，同时医保局更时进一步加强监管工作，建章立制，巩固成果，避免反弹，将医保基金监管工作从阶段性逐步转变成制度化、规范化管理，不断健全监管机制，筑牢医保基金安全防线。
篇四：关于开展死亡人员参保信息骗取医保基金排查的工作总结
中所有名称都为虚拟。虚拟县医疗保障局2021 年开展打击欺诈骗保专项治理工作总结报告 [键入文档副标题] 李 A 谢老师制作 [选取日期]
虚拟县医疗保障局 2021 年开展打击欺诈骗保专项治理工作总结报告
（内名字皆为虚·拟，如有需要请下载后修改使用）
为扎实做好打击欺诈骗取医疗保障基金工作，持续巩固打击欺诈骗保的高压态势，加强医疗保障基金安全合理使用和风险防控，保障医疗保险基金安全，努力构建一个“不敢骗、不能骗、不想骗”的监管新格局，维护参保人员合法权益，按照《省医疗保障局关于认真作好“打击欺诈骗保维护基金安全”专项治理活动有关工作的通知》和《市医疗保障局关于开展全市医疗保障打击欺诈骗保专项治理活动的通知》文件要求，结合我县实际，在辖区内开展了“打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全”专项治理行动，取得了一定的工作成效。现将有关工作开展情况总结汇报如下：
一、工作开展情况 （一）提高站位，加强组织领导。根据专项治理工作方案要求，为深入贯彻落实加强医保基金监管、打击欺诈骗保各项会议精神，认真做好 2021 年打击欺诈骗保专项整治行动，加
强基金监管高压态势，确保医保基金安全高效、合理规范使用，提升人民群众的医疗保障获得感。经研究决定成立打击欺诈骗保专项整治行动联合工作专班，组成人员如下: 组长: 虚拟贾贾 副组长: 庄甄晓苏 庄甄晓李 成员:庄甄哓淘、甄庄哓唯、甄庄哓船 工作专班下设办公室在县医保局，办公室主任由甄庄哓苏同志兼任，工作专班办公室成员由基金监管办公室全体人员组成，主要负责打击欺诈骗保专项整治行动的组织协调、监督检查等工作。并于 2021 年 4 月 8 日、10 月 18 日分别印发了《虚拟县医疗保障局 2021 年开展打击欺诈骗保专项治理工作方案》、《虚拟县医疗保障局 2021 年打击欺诈骗保专项治理“百日攻坚”行动方案》，明确了专项治理打击重点、工作安排和工作要求，在全县各医保定点医疗机构、定点零售药店持续开展打击欺诈骗保专项治理工作。
（二）广泛宣传，营造舆论氛围。根据国家、省、市关于开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动的有关要求，于 4 月 4 日在县城飘城无一梦广场举行了虚拟县“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月启动仪式。启动仪式上，
通过电视宣传报道、制作宣传展板、悬挂宣传横幅、发放宣传资料、播放宣传动漫、设立举报电话、《虚拟县智慧医保》公众号等方式广泛宣传。同时，根据县医保局安排布署，各定点医疗机构、定点零售药店组织相关医务人员、乡村医生、药店工作人员学习打击欺诈骗保相关文件、案件通报、宣传动漫，并在醒目位置摆放宣传展板、悬挂宣传横幅，在全县营造打击欺诈骗保的浓厚氛围，共同维护医保基金安全。
（三）多措并举，强化打击力度。根据有关工作要求，结合我县实际，重点围绕医疗机构虚构服务、定点药店串换项目、健康扶贫“四道医疗保障线”等方面进行稽核检查。一是县医保局成立了两个稽核小组，分片区到各定点医药机构，采取病历抽查、病房核查、核对账目、电话回访等多种稽核检查方式，多渠道、广覆盖地开展稽查工作。二是严格落实“一审三控七查”制度，通过日常稽核、待遇审核等措施，加大了对定点医疗机构、定点零售药店的稽核检查力度，对待遇稽核检查发现违规行为的定点机构下发了《整改通知书》并限期整改。2021年 11 月 14 日领县医保局交叉检查组、11 月 20 日虚拟市医保局交叉检查组对我县部分定点医药机构进行了交叉检查，目前，已完成省市交叉检查组检查发现问题的整改。截止 12 月15 日，已完成县域内 345 家定点医疗机构的检查，覆盖率达
100%，查处违规定点医药机构 25 家，追回扣回违规资金 88万元。
二、存在的问题 医疗稽核力量薄弱，监管难度不断加大。县医保局现有25 名工作人员（包括经办机构人员），稽核人员仅有 5 人，承担全县 345 家定点医药机构的医药服务监管。在实施监管过程中，由于缺乏专业稽核人员，加上定点医药机构点多面广，监管手段相对滞后，实地调查取证较为困难，稽核成本和稽核难度不断增加，致使稽核力度和范围往往停留在以点带面，难以做到面面俱到。
三、下一步工作打算 （一）加强政策宣传。通过媒体、微信公众号等宣传渠道，强化正面宣传引导，以打击欺诈骗保典型案件为警为戒，积极营造全社会共同打击欺诈骗保行为、维护基金安全的舆论氛围。
（二）创新工作机制。强化内控制度建设，建立专项检查和日常检查相结合的长效机制，开展对稽核岗位人员的业务培训，不断提高稽核人员业务水平。创新监管手段，充分发挥智能监控系统作用，切实加强对定点医药机构的监管。
（三）加大处罚力度。与卫健、市管质监、公安等部门加
强联合惩戒，对严重违规的，依法吊销执业资质和行医资格，对涉及触犯刑法的违法行为，及时移送公安机关，增加其违规成本，从源头避免医保基金的流失。
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