护理不良事件警示教育培训记录9篇

护理不良事件警示教育培训记录9篇护理不良事件警示教育培训记录　护理部2019年01月25日2018年4季度丌良事件安全警示教育　跌倒/坠床非计划性拔管输液药物渗漏自杀自杀未遂不合格血标本病人私自外下面是小编为大家整理的护理不良事件警示教育培训记录9篇,供大家参考。

篇一：护理不良事件警示教育培训记录

部 2019年01月25日 2018年4季度丌良事件安全警示教育

　跌倒/坠床非计划性拔管输液药物渗漏自杀自杀未遂不合格血标本病人私自外出院内压疮给药阶段错误烧烫伤其他事件合计 6 3 2 1 1 1 3 1 2 1 8 29

　截止到2018年12月31日，4季度収生护理丌良事件29例次血袋插漏

　针刺伤

　意外碰伤

　输液反应

　未按医嘱执行禁食禁水事件意外事件与病人发生口角事件合计 1 2 1 1 1 1 1 8

　其他事件包括

　丌良事件概述

　2018年4季度与2017年同期对比跌倒/ 坠床

　非计划性拔管病人私自外出输液外渗自杀自杀未遂用药阶段错误院内压疮烫伤不合格血标本其他 2017 年四季度 15 5 2 0 0 0 2 1 1 3 年四季度 6 3 3 2 1 1 2 1 1 1 815 5 2 0 0 0 2 1 1 3 6 6 3 3 2 1 1 2 1 1 1 8 820经对比看出，跌倒/坠床下降9例次，非计划拔管下降了2例次，自杀事件上升2例次

　经对比看出，2018年四季度丌良事件上报例数较2017年四季度上报例数下降17% 2018年4季度不2017年4季度丌良事件上报例数同期对比 35 29 年四季度 2018 年四季度

　重点事件分析-跌倒/坠床序号号科室年龄诊断发生时间发生地点行为护士年限伤害程度发生原因 1 血液内科 72 多发性骨髓瘤 17:10 床旁行走 6-10年无伤害手扶床尾餐桌未扶稳 2 耳鼻喉口腔科 48 鼻窦炎 11:13 病区走廊行走 6-10年一级腹部不适，突然意识丧失跌倒 3 心血管内科二病区 80 冠心病 04:30 走廊行走 4-5年无伤害插排连线绊倒 4 呼吸内科二病区 76 肺部感染 16:30 卫生间起身 4-5年二级如厕完毕，自行起身，取拐杖时站立不稳 5 神经内科一病区 78 后循环缺血 02:20 家中床旁下床 4-5年一级起床下地滑倒 6 急诊病区 77 后循环缺血 21:30 院外上台阶 6-10年三级上台阶滑倒

　2018年4季度跌倒事件伤宦程度分析 2018年4季度住院患者跌倒伤害率66.67%（目标值≤ 80%）

　重点事件分析—跌倒/坠床无伤害, 2, 33% Ⅰ 级伤害, 2, 33% Ⅱ 级伤害, 1, 17% Ⅲ 级伤害, 1, 17% 无伤害 Ⅰ 级伤害 Ⅱ 级伤害 Ⅲ 级伤害

　2018年四季度住院患者跌倒/坠床収生率统计职能部门指标目标值发生例数发生率护理部住院患者跌倒/坠床发生率 ≤0.07‰ 6/ 0.035‰

　重点事件分析—跌倒/坠床

　8 重点事件分析—非计划拔管年度胃管气管揑管引流管尿管吅计 2018年四季度 2 1 0 0 3 2017年四季度 3 0 1 1 5 非计划拔管导管类型非计划拔管例数较去年同期下降40%

　9 重点事件分析—非计划拔管年度収生例数再置管例数再置管率 2018年四季度 3 2 60% 2017年四季度 5 2 40% 非计划拔管再置管率同期对比非计划拔管中再置管率较去年同期上升10%。

　患者，男，88岁，诊断：Ⅱ型呼吸衰竭，亍11月14日收入院，查体：呈昏睡状，急查血气分析结果示：氧分压85mmhg，二氧化碳分压149.5mmhg，给予经口气管揑管，气管揑管揑入长度距离门齿处22cm，连接呼吸机辅劣呼吸，11月21日17:30巡规病房双手给予约束带约束，17：55患者宧属将约束带放松，患者将手从约束带中抽出，自行拔出气管揑管，管路完全脱出，立卲给予经鼻吸氧5L/min，通知医生，心电示波：心率76次/分，呼吸19次/分，血氧饱和度90%，医生评估病情后亍17:57再次给予经口气管揑管，揑入长度距离门齿处22厘米，连接呼吸机辅劣呼吸，患者躁劢，遵医嘱给予咪达唑仑镇静。双手给予掌形约束带约束的基础上使用普通约束带约束，再次吐患者宧属宣教使用约束带的重要性，患者宧属表示理解幵配吅。

　非计划拔管事件——气管揑管脱管

　1例次

　原因分析：

　1.患者躁劢,未使用镇静药物。

　2.患者宧属遵医行为差，自行松劢约束带。

　3.值班护士巡规丌到位，未及时収现约束带松劢，对高危患者风险的预见性丌足。

　4.责任护士对患者宧属的宣教丌到位，对解除约束带来的潜在伤宦宣教丌足。

　5.未及时评估留置气管揑管的必要性，根据患者病情未及时拔管。

　6.未及时评估约束的有效性。

　非计划拔管事件——气管揑管脱管

　1例次

　集束化措斲：

　1.每日评估留置的必要性，尽早移除丌必要的导管。

　2.使用标准化的导管固定斱式，进行气管揑管固定。

　3.做好镇静、镇痛评分，根据医嘱进行有效的镇静、镇痛。

　4.每日至少一次暂停镇静，观察患者的意识情况以评估拔管的可能性。

　5.每日至少一次气管内固定和固定部位皮肤清洁，而丏需2位护理人员一同执行。

　6.每班检查揑管深度及气囊压力幵记录，确保位置正确、压力适宜。

　7.有效约束

　非计划拔管事件——气管揑管脱管

　1例次

　患者，女，47岁，因反复下腹痛2年，加重2天亍11月16日入院，11月27日行腹腔镜下全子宥切除术，术后1天出现腹胀，遵医嘱给予开塞露40ml纳肛，新斯的明1mg肌注，效果丌明显，11月28日11:30行上腹部CT平扫，无明显异常，11月29日00:00自述腹胀难忍，遵医嘱行胃肠减压，09:00行加强CT，结果示结肠及小肠梗阻，16:00行剖腹探查术+乙状结肠扭转复位术，术后遵医嘱给予持续胃肠减压、腹腔引流管引流、肛管引流，12月1日13:10下床活劢，13:15患者宧属収现胃肠减压管脱出，通知护士，护士协劣患者卧床休息，无丌适主诉，18:10患者腹胀加重，遵医嘱持续胃肠减压，妥善固定胃肠减压管，做好带管的注意事项的讱解，严栺交接班。

　非计划拔管——胃肠减压管脱管1例次

　原因分析：

　1.患者带有胃肠减压管、腹腔引流管、肛管、输液管路共四路管路，患者的舒适度降低，患者出现情绪低落、易烦躁，活劢较为频繁宨易牵拉管路。

　2.责任护士对患者病情掌插丌到位，未严栺进行交接班，护理措斲丌到位，未及时巡规収现问题，导管固定贴卷边、潮湿未能及时更换，导致患者起身时牵拉胃肠减压管，导管固定贴未起到固定的作用。

　3.年轻护士对脱管高风险患者关注度丌够，对可能収生的丌良事件预见性差，安全意识较差。

　4.健康宣教丌到位，只是单纯的告知患者防止脱管，未详绅吐患者及宧属讱解胃肠减压管的作用及意外脱管对患者及疾病的影响，造成患者及宧属对留置管路的意义认识丌足，未能引起患者及宧属的高度重规。

　非计划拔管——胃肠减压管脱管1例次

　患者，女，66岁，诊断：1.腹痛原因待查 2.慢性胃炎 3.冠状劢脉粥样硬化心脏痛 4.高血压。遵医嘱给予二级护理、留陪人、流质饮食、明确目前病情、择期行胃肠镜检查。2018.10.19患者行胃肠镜检查，内镜诊断为：1.胃多収息肉，2.结肠息肉。病理结果未回。患者行检查后腹痛症状较前好转，出现腹胀丌适、饮食减少，考虑不肠镜检查有关，给予对症处理后好转。10月24日17：08护士交接班巡规病房，患者在病房，交流良好，情绪正常。17：36患者未通知医生、护士自行离开病房。18：40夜班护士巡规病房时収现患者丌在，询问同病房患者，宧属告知，患者自诉回宧吃饭。19：45护士再次巡规病房，患者未返回病房，未再不患者联系。10月25日08：09交班时接到保卫科电话，患者院外死亡，上报主任、护士长及相关部门。

　重点事件—自杀事件1例次

　原因分析：

　1.科室医护人员风险意识差、责任意识差。

　2.科室医护人员分级护理制度、交接班制度落实丌到位。

　3.责任护士、主管医生未能及时关注患者情绪的变化，进行有效沟通及疏导。

　4.科室对患者外出管理丌严栺，流程丌明确。

　5.科室医护人员进行的沟通丌及时。

　重点事件—自杀事件1例次

　患者，女，72岁，诊断：为多収性骨髓瘤，亍9月22日收入院，因反复住院、治疗效果差，患者情绪丌佳，但宧属要求积极治疗，患者育有一女二子；入院后给予宣教，护士加强巡规，幵将病房中存在的危险物品全部收起。10月12日07:40分，夜班护士在病房抽血过程中，其宧属到医生办公室告知值班医生在为患者穿衣时収现2粒来那度胺在床上、1粒在地上。立卲查看瓶中的药，収现原来瓶中20粒药物全部没有，宧属询问患者是否服用此药、何时服用，患者均丌告知。立卲给予查体：神志清，表情淡漠，体温37℃，心率88次/分，呼吸20次/分，血压90/60mmHg，反复询问患者后告知服用了该药物。立卲通知科主任、护士长，联系急诊科，亍08:00在医生及护士陪同下去急诊科洗胃，08:40患者返回病房，心电监护示：心率78次/分，血氧饱和度97%，血压96/68mmHg，体温36.8℃，患者神志情，能正确回答问题，给予患者心理安慰后，患者表示丌再做此丼劢，宧属表示严加看护，医生急请ICU，肾内科会诊，会诊意见：无特殊处理，继续观察病情变化，患者现病情稳定。

　注：來那度胺，治疗多収性骨髓瘤的免疫抑制剂，瑞士进口1.8万元/瓶；非正觃（印度）渠道够得1000元左史/瓶。此药为患者宧属自行购置非正觃（印度）渠道药品。

　重点事件—自杀未遂事件1例次

　原因分析：

　1.医护人员提意外事件的预警能力丌足； 2.对高危患者的情绪管理，密切关注患者的心理变化； 3.外购特殊药品存放购买，医护人员间缺乏有效沟通； 4.极特殊自备药品的管理丌到位。

　重点事件—自杀未遂事件1例次

　整改措斲：

　1.加强医护人员的风险意识，建立预警机制。

　2.提供安全的环境、及时清除危险物品。

　3.加强药物管理，观察患者服药情况，严防藏药、保证药物挄时挄量服下。

　4.积极治疗精神疾病戒躯体疾病。

　5.及时了解患者心理需求，给予针对性心理护理和健康教育。

　6.不医生沟通，共同应对，告知患者宧属须陪伴患者。

　7.将患者安置亍重点房间，必要时与人看护。

　重点事件—自杀事件

　整改措斲：

　8.患者外出检查、治疗等与人陪同，提高防范意识。

　9.加强巡规，尤其是自杀好収时段的查房和有效巡规，严栺执行交接班制度，及时做好护理记录。

　10.密切观察病情变化，及时収现异常言行及自杀征兆。

　11.建立良好的护患关系，鼓励患者出现自杀意念时，主劢寻求医护人员帮劣。

　12.对病人及宧属实斲心理健康教育不预防自杀的教育。

　13.精神科会诊确定患者有自杀倾吐，如病情允讲，应尽可能快地把患者转送至精神病与科医院/病房治疗。

　重点事件—自杀事件

　患者，男，49岁，诊断：乙型肝炎肝硬化，10月24日下午患者私自回宧，14：44亍宧中突収呕血，呕吏鲜血约400ml，宧属打120电话亍15：40由120送回病房，立卲测血压109/72mmHg,心率115次/分，呼吸23次/分，患者神志清，精神差，给予持续氧气吸入及心电监测，急查血常觃及血生化，止血药，补液，输红绅胞治疗，患者回病房后未再呕血及便血，血压及脉搏维持在正常范围。

　重点事件—患者外出病情变化1例次

　原因分析: 1.患者斱面：对自身疾病认识丌足，对入院宣教接收能力差。

　2.患者违医行为差。

　3.护理人员的法律意识淡薄，工作责任心丌强。

　4. 护患乊间缺乏有效的沟通，在护理过程中未做到有效宣传，杜绝患者私自外出的収生；

　5.护理人员预见性及应急能力丌足，对可能出现的丌良事件缺乏预见性，収生患者私自外出丌能采叏有效的措斲。

　6. 宣教的实效性差，未根据患者的丌同情况变换宣教斱式，达丌到预期效果。

　重点事件—患者外出病情变化1例次

　整改措斲: 1.加强宣教力度，根据患者的丌同情况，选择吅适的宣教斱式，达到宣教的有效性。

　2. 严栺挄照分级护理原则巡规病房，加强责任心，提高服务意识。

　3.加强外出病人的管理幵制定应急预案如下：(1)患者入院时详绅交代住院须知，告知患者住院期间丌允讲私自外出，以免延误治疗、突収病情变化等严重后果幵给予签字；(2)加强巡规，力所能及地帮劣患者解决困难，尽量减少其外出机会；(3)一旦収现患者私自外出，要立卲报告护士长，通知主管医生；(4)通过患者所留下的通讯斱式，不宧属叏得联系，共同寻找；(5)必要时通知医务部、护理部戒院总值班室。

　4.提高护理人员自我保护意识，加强法制教育，提高护理安全意识。

　重点事件—患者外出病情变化1例次

　患者，男，71岁，诊断：前列腺增生，亍10月25日入院。既往有哮喘、肺大泡病叱。患者活劢后及夜间偶有喘憋，为术前做好充分准备，不10月27日16:10医嘱给予布地奈德2mg+沙丁胺醇2.5mg+异丙托溴铵500ug雾化吸入q8h，10月29日晨交班时，患者诉28日2次雾化未做，经核实16:00和20:00雾化治疗未执行。立卲通知主任、护士长、主管医生，主任和护士长不患者沟通，安抚患者，给予退除相应费用，10月29日挄时给予雾化治疗，继续挃导患者呼吸功能锻炼，增强患者肺功能，为手术做好准备。

　重点事件—给药阶段错误1 给药途径、剂量、频率、剂型、病人辨识错误、遗漏给药、未按时间给药、给药顺序、药物渗漏相关事件。

　给药阶段错误

　重点事件—给药阶段错误1 工作流程？

　整改措斲：

　1.工作流程完善，时间节点纳入工作流程。

　2.时间节点完成内宨明确。

　3.觃范医嘱执行记录，卲：记录所执行的医嘱，杜绝提前戒延迟记录。

　4.护士长重点质控落实情况，督促护理人员落实觃定，养成梳理当班工作习惯。

　3.关注患者后续病情和情绪变化，重点关注，做好患者心理护理。

　4.病区床位利用率超过150%时，护士长和质控小组自劢将医嘱执行作为重点质控内宨。

　重点事件—给药阶段错误1

　王梓帆和王梓斐为双胎，为了...

篇二：护理不良事件警示教育培训记录

不良事件警示教育

　 1 专业分享

　主要内容 • 1. 护理不良事件定义 • 2. 护理不良事件类型 • 3. 常见护理不良事件分类 • 4. 发生护理不良事件原因 • 5. 预防护理差错事故措施 • 6. 科室不良事件分析 • 7. 总结 2 专业分享

　护理不良事件定义 • 护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。

　3 专业分享

　护理不良事件类型（1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外；（2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件；（3）严重药物不良反应或输血不良反应； 4 专业分享

　护理不良事件类型（4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害；

　（5）因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害；

　（6）严重院内感染；

　（7）门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。

　5 专业分享

　常见护理不良事件分类 • 管路滑脱

　患者自杀 • 压疮

　烫伤 • 跌倒给药错误

　给药错误 • 坠床

　其他

　 • 输液相关事件 6 专业分享

　发生护理不良事件原因 • 查对制度不严

　• 不严格执行医嘱 • 药品管理混乱 • 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 • 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验

　• 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 7 专业分享

　预防护理差错事故措施 • 1. 严格执行护理三查八对制度。

　 • 2. 严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。

　• 3.定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。

　8 专业分享

　预防护理差错事故措施 • 4.加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。

　• 5.各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。

　• 6.严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。

　9 专业分享

　预防护理差错事故措施 7.定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样,保证病人安全。

　• 8.严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

　 • 9.提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。

　10 专业分享

　预防护理差错事故措施 • 10.学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。

　• 11.护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。

　11 专业分享

　2012 年科内不良事件案例分析

　 12 专业分享

　不良事件（一）

　• 案例1

　43床，孙吴氏，女，90岁，冠心病心衰肺部感染于5月8日11:00入院，入院时被评估为“跌倒，坠床”高危患者，及时与家属沟通，并给与相关护理，并留陪护一人，于5月11日2:20不慎从床栏和床尾的空隙处坠床，值班护士发现后及时通知家属和医生，立即进行体格检查和生命体征测量。患者自述梦见房屋倒塌，于是移到床尾，想从床栏和床尾的空隙处逃生，不慎坠床。

　 13 专业分享

　不良事件（一）

　• 原因分析 1、患者高龄，夜间睡眠出现幻觉，急于逃生。

　2、床栏与床尾空隙过大，患者瘦小，易从空隙坠床。

　3、患者居住在抢救室，建筑高度低，有压抑感。

　4、值班护士和家属均认为已经使用护栏，警示牌等各种防范措施，未考虑到会从空隙处跌倒，对风险的评估和判断能力不足。

　14 专业分享

　不良事件（一）

　• 改进措施 1、及时检查和安抚病人，认真进行体格检查，并认真做好交接班。

　2、课内召开警示会议，对该病人床栏和床尾的空隙处予以填充。

　3、患者清醒时，再次加强安全知识讲解。

　15 专业分享

　不良事件（二）

　• 案例2

　13床，许振英，女，81岁，慢支急性发作，高血压病，于10月22日入院，活动自如，生活能自理，于10月30日18:38患者入厕后坐在座便器上洗脚，顺着座便器滑座在地上，听到呼喊后家属及时报告医生护士，赶至现场发现，患者坐在地上，下身潮湿，立即检查病情给予体格检查，搀扶病人至病床，协助更换衣物，予心里护理。自述，病室探视者多，在卫生间马桶上洗脚，不慎滑倒。

　16 专业分享

　不良事件（二）

　• 原因分析 1、当班护士思想松懈，对病人跌倒的防范意识不足。

　2、卫生间环境狭小，地面潮湿，且扶手位置安装不当。

　3、患者高龄无家属陪伴，护士未协助生活护理。

　4、探视者过多，老人采取在卫生间洗脚。

　17 专业分享

　不良事件（二）

　• 改进措施 1、加强对高危病人的风险评估，及时制定防范措施。

　2、对病区高龄病人加强生活护理及安全知识宣教。

　3、加强巡视，协助生活护理。

　4、科室召开安全会议，讨论不足，制定整改措施。

　5、限制探视人员。

　6、反馈总务科，卫生间扶手安装问题。

　18 专业分享

　总

　结

　一、事故的发生是量的积累的结果。

　二、再好的技术，再完美的规章，在实际操作局面，也无法取代人的自身的素质和责任心。

　19 专业分享

　共勉 • 护理安全环环相扣 • 护理安全人人有责 • 任何阶段，任何护理人员都是关键！

　• 任何不良事件都是可以避免的！

　20 专业分享

　谢谢

　聆听 21 专业分享

篇三：护理不良事件警示教育培训记录

不良事件安全警示教育杨瑞珍儿科二区2013年11月

　在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果，增加患者的痛苦和负担并可能引起医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果，增加患者的痛苦和负担并可能引起医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工一、护理不良事件的定义作的正常运行和医务人员的人身安全的因素和事件。护理上常见的不良事件主要包括给药错误、跌倒、坠床、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关、非正常的意外事件等。作的正常运行和医务人员的人身安全的因素和事件。护理上常见的不良事件主要包括给药错误、跌倒、坠床、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关、非正常的意外事件等。

　5678用药错误跌倒/坠床压疮烫伤2013年1-10月份全院护理不良事件分类图用药错误跌倒/坠床压疮烫伤管道非正常脱落液体外渗物品丢失患者走失手术接错病人延误治疗管道非正常脱落液体外渗物品丢失患者走失手术接错病人延误治疗

　发生护理不良事件的常见原因查对制度不严不严格执行医嘱药品管理混乱只喊床号不喊姓名只看包装不看药名用法、浓度查对不严盲目执行错误医嘱错抄漏抄医嘱漏做药物过敏实验几种药品混放冷藏药品管理失误药品瓶签与内装不符导致发生护理不良事件不严格执行制度和规程护士责任心不强护士消极倦怠心理用法、浓度查对不严漏做药物过敏实验药品瓶签与内装不符不按时巡视，措施不到位违反手术安全查对制度违反护理操作规程值夜班睡觉、离岗工作时思想不集中护士年轻，经验不足精神紧张，缺乏热情对待病人冷漠护患沟通不到位

　案例1 ：误将门冬氨酸钾美错输为门冬氨酸鸟氨酸事件。

　• 案例2：北京天坛医院神经外科输错液体导致患者死亡事件。

　• 案例3：某医院儿科患儿马某输注青霉素处理错误，导致延误治疗事件。

　• 案例4：内科住院79岁高龄患者申某发生坠床导致烫伤事件。

　• 案例5：护士输液过程中未及时巡视。造成液体外渗，导致局部组织坏死事件。

　• 案例6：某医院神经外科住院患者王某留置尿管护士违反操作过程导致尿道损伤、大量出血事件。

　• 案例7、广东茂名第三神经病医院患者“挖眼”事件。

　• 案例8：发生在某医院心血管内科介入室护士接错病人事件。

　• 案例9：（成功）发生在我院某科室患者自杀未遂事件，医护人员积极抢救，未给患者造成伤害，主动上报。

　不良事件管理制度• 严格遵守法律法规• 建立风险防范措施，实行填表上报及网络直报• 严格执行护理不良事件报告制度• 实行非惩罚性护理不良事件主动报告制度• 对发生的不良事件进行持续性重点监控• 加强对护理人员不良事件的培训和教育

　加强药品与设备管理严格执行查对制度严格执行主动报告制度析讨论踪价分类放置各类药品加强特殊药品管理保急救施完执行分级护理制度密切观察病情变化按需应安全束带建立风险防范措施填表上报或网络直报护理不良事件的防范措施护士积极调整心态学习相关法律法规做好病区安全工作合理安排作息时间提高承受压力的能力健康向上积极乐观了解护理法律法规加强护患沟通转变服务态度做好安全知识宣教创造病区安全环境定期检查用电用氧情况分析讨论、跟踪评价保证急救设施完好按需应用安全约束带

篇四：护理不良事件警示教育培训记录

守责

　精医为民护理不良事件警示教育

　厚德守责

　精医为民 • 2017年护理不良事件发生情况一 • 特性要因图的使用二 • 典型案例分析三

　厚德守责

　精医为民 • 指在护理工作中由于技术、服务、管理等方面的错误出现的不在计划中的、未预计到或通常不希望发生的事件。如患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸、烫伤、压疮、意外拔管等及其它与患者安全相关的非正常护理意外事件，均属于护理不良事件。

　一、护理不良事件含义：

　厚德守责

　精医为民 • 一级不良事件：是指对患者生命构成威胁，或事件波及两人或两人以上，或发生、可能发生恶性医疗纠纷、或有可能对医院产生重大负面影响者。

　• 二级不良事件：是指对患者健康有一定的影响，但对患者生命不构成威胁，事件范围仅限于个体，或存在医疗纠纷倾向，科室内部处理有困难。

　• 三级不良事件：是指对患者生命不构成威胁，对患者健康影响轻微，事件范围仅限于个体，无医疗纠纷倾向，科室内部有能力独立处理者。

　按造成不良事件后果情况分为三级二、护理不良事件分级(定性)

　厚德守责

　精医为民 • 没有伤害。

　0级 • 扭伤、摔伤、不需要缝合的皮肤小撕裂伤，仅需简单治疗与观察。

　Ⅰ级 • 扭伤、大面积划破、大或深撕裂伤、小挫伤，需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置观察伤害程度。

　Ⅱ级 • 需要医疗处置及会诊之伤害程度，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。

　Ⅲ级 • 死亡，患者因跌倒产生的持续性损伤最终致死。

　Ⅳ级跌倒损伤程度

　厚德守责

　精医为民

　 2017年护理不良事件发生类别例数统计表

　厚德守责

　精医为民 2017年护理不良事件类别构成统计表

　厚德守责

　精医为民 • 从上表中看出，2017年全年共发生护理不良事件25例，从这几例护理不良事件的类别、频次分析，压疮事件居第一位，药物事件、非计划拔管居第二位，烫伤、坠床、跌倒并列第三位。

　厚德守责

　精医为民

　从上表可以看出，药物事件、跌倒事件发生率较2016年下降，压疮事件、非计划性拔管、烫伤事件较2016年增加，坠床事件发生例数与2016年一样。

　2017年护理不良事件发生率居前五位的与2016年同期对比

　厚德守责

　精医为民表1：2017年护理不良事件分级情况统计表

　（二）护理不良事件分级情况

　厚德守责

　精医为民 2017年护理不良事件分级构成情况统计表

　厚德守责

　精医为民

　从上表中可以看出，这25例护理不良事件中，二级护理不良事件为15例，三级护理不良事件为10例。2017年护理不良事件发生总例数较2016年下降，但是二级护理不良事件发生例数较2016年增多，二级护理不良事件都对患者造成不同程度的伤害，应高度重视，加强管理。

　2017年护理不良事件分级情况与2016年同期比较

　厚德守责

　精医为民

　从上表中看出，2017年全年发生二级护理不良事件15例，从护理不良事件频次分析，压疮事件居第一位，非计划性拔管、跌倒、烫伤事件居第二位。

　2017年二级护理不良事件发生类别统计表

　厚德守责

　精医为民从上表中看出发生二级护理不良事件的科室中外三科居第一位。

　2017年发生二级护理不良事件科室情况统计表

　厚德守责

　精医为民 • 1、护理交接班制度及分级护理制度落实不到位，责任护士未认真履行职责，责任护士与主班未到床头交接。

　• 2、安全意识淡薄，对患者病情潜在风险评估不到位，压疮潜在风险评估不到位，措施落实不到位，有依赖家属翻身现象，未认真观察受压部位皮肤，发现潜在的压疮后未重视。

　• 3、对骨折病人如何翻身专业知识缺乏，未及时请专业科室会诊。

　• 4、健康宣教不到位，未采取个性化健康教育，家属更换频繁，宣教未引起患者及家属的重视，未及时评价宣教效果。

　• 5、患者烦躁，表达不清，长期卧床、大小便失禁，营养状况差，全身水肿。

　• 6、压疮相关知识培训不到位，缺少风险管理培训，防压疮用具配备不全。

　• 7、护士长对核心制度落实情况监管不到位，对平时各班职责履行情况，特别是夜间工作落实情况监管不到位。

　压疮的发生原因

　厚德守责

　精医为民 • 1、认真落实交接班制度及分级护理制度。

　• 2、责任护士认真做好高风险评估,根据评估结果采取有效措施，悬挂警示标示，对有高风险坠床、跌倒、压疮的患者做好登记、交班，重点管理,高风险压疮患者使用翻身卡。

　• 3、责任护士认真履行职责，采取个性化的健康教育，使患者及家属对潜在并发症充分重视，提高患者及家属对疾病的认识，主动配合治疗。

　• 4、加强健康教育宣教力度，及时评价宣教效果，陪护更换时要再次宣教，以引起患者及家属重视。

　• 5、患者出现病情变化后，及时进行再评估，对潜在风险做到心中有数，对跨专业疾病的护理，及时请相关专业科室指导。

　• 6、组织学习压疮的预防及护理相关知识，提高认识，根据患者病情按时翻身观察皮肤受压情况，做好压疮预防工作。

　• 7、加强患者营养的摄入，保持会阴部皮肤清洁、干燥。

　• 8、增加护理用具，根据科室需要申请配备气垫床。

　加强压疮的管理

　厚德守责

　精医为民特性要因图

　为多人共同讨论,以找出事物之因(要因果(特性)关系的一种绘图方式。代表“结果与原因”间或“期望与对策”间的关系。

　“鱼骨图” “因果图” “石川图” 石川馨博士

　厚德守责

　精医为民特性要因图的意义 • 利用群体的脑力,完整地分析问题,切实掌握细节,并利用图示”的方法详细地确认、发现问题产生的所有可能原因,是找出问题根本原因的重要工具。

　• 特性要因图是改善现场问题最方便又有效的方法

　厚德守责

　精医为民用途 • 找出问题症结的原因,针对大问题,找到中原因,层层分解,直至末端原因。从而促进问题的解决。

　• 用于单一目标的分析。

　厚德守责

　精医为民用途 1、绘制因果图是一种教育 • 让大家一起讨论,就是每一个人把自己的经验及技术内容发表出来,每一位参加绘图的人员就可以获得新知,并且只要看到因果图就可以学到很多东西。

　2、因果图为讨论问题的捷径 • 因果图是以问题的原因为目标,大家一起检讨的方法。这样大家的讨论就不会脱线,对着共同的目标可提出建设性的意见供大家讨论,所以效果很大。

　3、因果图可表示出技术水平 • 因果图若写得好,可以说对制程的内容已有充分的把握,技术水平越高,绘制出的因果图内容就越充实。

　厚德守责

　精医为民特性要因图的意义 • 强调集体的智慧,强调思维的碰撞,通过完整的分析整个问题生的原过程、掌握每一个细节,掌握每一个可能影响结果的步骤,找出问题产生的所有可能原因,因此,它是找出根本原因的更要工具,也是改善现场问题最方便又有效的方法。

　厚德守责

　精医为民分类两种类型的特性要因图的比较类别

　原因追求型特性要因图

　对策追求型特性要因图

　鱼头方向向右向左箭头所指问题目的鱼骨

　厚德守责

　精医为民特性要因图的分类用于“要因分析”(鱼头朝右）

　A、原因追求型用于“对策研拟”(鱼头朝左）

　B、对策拟定型为什么？如何？

　厚德守责

　精医为民如何进行原因分析 • 常用方法有大骨展开法(演绎法)和小骨集约法(归纳法)

　厚德守责

　精医为民如何进行原因分析大骨展开法( ( 演绎法) )

　小骨集约法( ( 归纳法) )

　优点此法可使特性要因图快速完成所列出的原因会较完整,不太会被局限在某一范围内缺点容易造成圈员的思考方向局限在这里,而忽略其他大要因所花费的时间稍长几个大要因上

　厚德守责

　精医为民 1、演绎法(大骨展开法) ◆按照层别的原理,将原因按照按“人、事、时、地、物”或“人、机、料、法、环、测”先分成几大要因 ◆由这些大要因往下分别思考中要因和小要因 ◆运用头脑风暴法,每位成员发散性思维 ◆垂直型思考 ◆寻找问题可控的、客观的原因 ◆尽可能从流程、设备、环境方面找原因

　厚德守责

　精医为民大骨展开法——发散思考人

　机

　料

　法

　环

　测

　医生/护士患者/家属配置比例文化服务机构材料法律/法规空间巡查权限

　认知委员会药品制度通道检测指标评价

　健康教育科室血液流程物体不良事件管理资质培训诊疗风险防护设备仪器有害物质应急预案患者隐私保护数据收集汇总分析报告岗位职责同工同酬诊疗方案选择信息化病例规范各种危险提示绩效评价绩效/能力复查预约出院随访日常维护保养记录标识技术各类服务信息显示人员调配

　应急调配操作手册工作能力和水平废弃设备回收更新、修订的及时性

　厚德守责

　精医为民大骨展开法——发散思维炒菜不好吃人机料法环测 1、没做过 2、很久不做饭 3、心情不好，没认真做 4、失误、没做好 1、气压不够 2、光线不足 3、厨房杂乱 1、未评价过炒菜技术 2、未检修过做饭工具 3、对质量无评价机制 1、不新鲜 2、调料不好 3、菜没洗干净 4、材料变质 1、锅受热不好 2、电源线故障 3、断电 4、锅有味道 1、放菜顺序不对 2、油没烧开 3、调料放的时机不对 4、调料放的量不对

　厚德守责

　精医为民大骨展开法——发散思维为什么1床在卫生间受伤了？材料地板湿垫圈损坏未维修保养一个开关漏水摔倒

　厚德守责

　精医为民 2、归纳法(小骨集约法) 此方法包括两项主要活动 •第一步:找原因 •第二步:根据层别,系统整理出这些原因

　厚德守责

　精医为民 2、归纳法(小骨集约法）

　• 给出1-3分钟的思考时间 • 每人1-10张小卡片或小便签纸 • 每人写几个原因(如10个原因) • 圈长整合大家的原因,删去重复的部分,可相互启发 • 相互互补充随时添加新的idea • 尽可能找出所有可能会影响结果的因素,越具体越好第一步:找原因

　厚德守责

　精医为民 2、归纳法(小骨集约法) • 1、将多个原因按“人、事、时、地、物”或“人、机、料、法、环、测”进行逐层分类 • 2、按照不同层别的原因归类后,仔细找出相同层别不同原因之间的因果关系 • 3.将原因之间的关系,在鱼骨图中用箭头联接第二步:系统整理

　厚德守责

　精医为民人

　给患儿预约的检查时间不合适不了解患儿睡眠习惯登记中心录入人员未与家属做到有效沟通检查患者人数多工作量大未准确告知注意事项未指导患儿做好检查前准备为什么婴幼儿磁共振检查会失效？

　厚德守责

　精医为民 2、归纳法(小骨集约法) 1.给患儿预约检查时间不合适 2.未准确告知注意事项 3.未指导患儿做好检查前准备 4、不了解患儿睡眠习惯 5.工作量大 6.检查患者人数多 7.未与家属做到有效沟通

　厚德守责

　精医为民特性要因图制作要点 ◆大要因通常代表是一个具体方向 ◆中要因通常代表的是一个概念想法 ◆小要因通常代表的是具体事件 ◆至少要有4根大骨、3根中骨及2根小骨。一支特性要因图就会有24个小要因,且这些要因都不能重夏

　厚德守责

　精医为民 • 层层展开完全图问题原因类别第三层原因第一层原因第二层原因原因类别原因类别原因类别

　厚德守责

　精医为民应用步骤 • 认真、客观的分析原因，以使因果图能反映原因的全貌 • 确认末端原因

　厚德守责

　精医为民专科评估不到位的原因分析鱼骨图

　护士方法管理专科知识不足培训不足缺乏评判性思维经验缺乏观察、应变能力不足低年资护士考核不够学习主动性不强《临床护理考核评分细则》未掌握评估流程未掌握专科评估方法未掌握专科评估不到位

　厚德守责

　精医为民首优护理问题不准确的原因分析鱼骨图护士患者管理专科知识缺乏培训不够病情不了解缺乏发散性思维概念不清经验缺乏低年资护士未告知不适、主诉病情复杂首优护理问题不准确未重视质控不足未重视护理评估不全面方法

　厚德守责

　精医为民

　患者于某，女，86岁，于2018年1月19日12:00以“纳差，乏力半月”为主诉入院。急诊轮椅推入病区，查体：神志清，精神差，测：T：37.8℃ P：130次/分 R：18次/分 BP：142/79mmHg，测随机血糖示：6.9mmol/L，入院时跌倒、坠床评分为85分，患者近3个月内有2次跌倒史。诊断为：胃炎、肺部感染、胆囊结石、脑梗塞。患者于2018年1月19日16:30分进入卫生间时，不慎跌倒，导致左侧额顶部有一长约2.5cm裂伤，护士立即将患者扶至病房取平卧位，同时告知值班医生遵医嘱给予伤口处止血包扎，测：T：37.2℃ P:110次/分 R:21次/分 BP:170/100mmhg,双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm,对光反应均灵敏。请急诊科值班医生会诊并在局麻下行“头部外伤清创缝合术”，术后遵医嘱给予Ⅰ级护理，持续吸氧2升／分，保持呼吸道通畅，心电监护，应用破伤风抗毒素针剂及对症治疗，并密切观察病情变化。

　厚德守责

　精医为民 • 2018年1月19日病区基本情况介绍8:00-18:00 • 接班时：44人，出院6人，入院8人，交班46人 • 早班；留置尿管不适等原因而自行拔管

　5、未采取适当有效的肢体约束，因四肢未加约束或约束带使用不当而致病人可以自行拔管

　 6、护士的知识、经验不足，巡视病房不及时：低年资护士缺乏临床经验，在操作中对可能存在的意外拔管危险意识不足，而致主动巡视病房次数减少

　管滑脱PDCA 循环分析目标

　P: 计划

　D: 实施

　C: 检查

　A A ：处理

　导滑脱管发生率下降

　1.护理部根据2016年导管滑脱的原因分析、整改措施，将导管滑脱的高危因素通报全院护士，并制定出防范措施。

　2.改变护士的宣教方式，不同的病人采取不同的宣教。护士指导病人及其家属预防导管滑脱的健康宣教落实率100%。3.导管滑脱防范措施执行率100%。

　4.弹性排班。

　.护士长带领病区护士学习并考核导管滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。

　2.正确评估病人导管滑脱的危险因素。

　3.做好宣教工作：置管的重要性和必要性；非计划拔管的危害；置管后的注意事项；增加宣教频次。

　4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。

　5.合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班。

　6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。

　1.护士长或质控小组按质控标准检查护士导管护理执行情况。

　2.护士长了解护士评估导管滑脱风险的能力。

　3.护士长督导病人健康宣教知识的掌握情况。

　4.护士长检查护士导管滑脱防范措施的落实情况。

　5.护理部、科护士长抽查导管护理执行情况。

　护士长定期组织导管护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝导管滑脱的发生。如有发生进入下一循环。

　。护士长、大科护士长在本月内组织讨论、分析、整改，上报护理部（第二页），（有纠纷隐患立即逐级报告）

　Ⅱ级:轻...

篇六：护理不良事件警示教育培训记录

安全警示教育主讲人：孙会2017.05邹城市石墙镇卫生院

　何谓护理不良事件？ 是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安邹城市石墙镇卫生院2017.05走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。

　护理不良事件分级（香港医管局） 0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。邹城市石墙镇卫生院2017.05 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。

　根据ＮＰＳＡ（ＮＮatiol Ｐatient Ｓafety Ａgency ）为患者安全性事件的分级定义如下）为患者安全性事件的分级定义如下 １无：没有伤害。 ２轻度：任何需要额外的观察或监护治疗患者安全性事件，以及导致轻度损害。２轻度：任何需要额外的观察或监护治疗患者安全性事件，以及导致轻度损害。 ３中度：

　任何导致适度增加治疗的患者安全性邹城市石墙镇卫生院2017.05中度任何导致适度增加治疗的患者安性事件，以及结果显著但没有永久性损害。 ４严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件。 ５死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件。

　下例情况属于护理不良事件吗？ＷＨＹ 1) 口服药错发，但能及时发现，未造成后果。口服药错发，但能及时发现，未造成后果。2) 静脉注射：药外漏，面积<5cm；错配，造成药液浪费，但能及时发现，未造成后；错配，造成药液浪费，但能及时发现，未造成后果邹城市石墙镇卫生院2017.05果。3) 留取标本：时间延误，但没影响检验结果。留取标本：时间延误，但没影响检验结果。4) 病人发生压疮：Ⅰ度压疮。5) 执行医嘱：没有及时执行，但能及时发现，未造成后果。执行医嘱：没有及时执行，但能及时发现，未造成后果。

　下例情况属于护理不良事件吗？第几级 1) 口服药：错发，造成组织器官可愈性损害。口服药：错发，造成组织器官可愈性损害。2) 静脉注射药：外漏，5cm< 面积<10cm；错配，造成病人痛苦，但无严重后果。；错配，造成病人痛苦，但无严重后果。3) 留取标本：

　溶血造成病人血液浪费邹城市石墙镇卫生院2017.053) 留取标本：

　溶血，造成病人血液浪费，造成治疗延后。，造成治疗延后。4) 病人发生压疮：Ⅱ度压疮。5)执行医嘱：没有及时执行，影响疗效，延长疗程。执行医嘱：没有及时执行，影响疗效，延长疗程。

　常见护理不良事件的分类 管路滑脱 压疮 跌倒输液相关事件 患者自杀 烫伤 其他邹城市石墙镇卫生院2017.05 输液相关事件 给药错误 坠床 分娩意外 识别错误

　发生在我们身边的事 给药内容错误：１、２２床患者医嘱ＮＳ100ml+奥西康静脉滴注，护士认为３２床加好的也是此药，结果误输入３２床的ＮＳ奥西康静脉滴注，护士认为３２床加好的也是此药，结果误输入３２床的ＮＳ100ml+泮托拉唑。２新病人医嘱甘油果糖500 l 地米10 加邹城市石墙镇卫生院2017.05 ２、新病人医嘱甘油果糖500ml+ 地米10mg,加加药护士从自备药中取用。下午中班护士领药后，发现地米多２支，而非那根少２支，当天并无病人使用非那根，空安瓶已被勤工收走无法取证，病人无任何不良反应，当事人对事件不能充分肯定。药护士从自备药中取用。下午中班护士领药后，发现地米多２支，而非那根少２支，当天并无病人使用非那根，空安瓶已被勤工收走无法取证，病人无任何不良反应，当事人对事件不能充分肯定。

　发生在我们身边的事 给药时间错误：

　中班抄输液卡时，将26床的速尿时间误抄为床的速尿时间误抄为9 ：00 、15 ：00，其正确时间为，其正确时间为12 ：00 、20:00,因此次日提前静脉注射了速尿。因此次日提前静脉注射了速尿。漏给药医嘱开出停３１床氨甲环酸针邹城市石墙镇卫生院2017.05 漏给药：

　医嘱开出停３１床氨甲环酸针，医嘱仅开在病历内，二联医嘱上未开，主班护士错执行成停氨甲环酸组，当时未找到第二人核对，次日下午医嘱总对时发现错停，但病人已请假外出，造成漏输该组其他药一天。，医嘱仅开在病历内，二联医嘱上未开，主班护士错执行成停氨甲环酸组，当时未找到第二人核对，次日下午医嘱总对时发现错停，但病人已请假外出，造成漏输该组其他药一天。

　发生在我们身边的事 多给药：长期液体放了两份，第一瓶已挂了去了，下午第二瓶接上去后，十分钟后发现已经接过了，液体换下来换了液体接上去，未核对。长期液体放了两份，第一瓶已挂了去了，下午第二瓶接上去后，十分钟后发现已经接过了，液体换下来换了液体接上去，未核对。 使用过期药物：

　妇科患者输入一袋过期半月的邹城市石墙镇卫生院2017.05００. ９% 氯化钠５００ml.医嘱由两位护士共同执行，前夜班护士核对次日的长期液体，次日中班加药，接液体由护士跟实习生操作，诸环节均未发现药物已过有效期，立即按规范封存液体，追加服务补救，患者无不良后果发生。医嘱由两位护士共同执行，前夜班护士核对次日的长期液体，次日中班加药，接液体由护士跟实习生操作，诸环节均未发现药物已过有效期，立即按规范封存液体，追加服务补救，患者无不良后果发生。

　发生在我们身边的事 输液过快：

　：10：５５开始输液，１１：５０输入约３２０：５５开始输液，１１：５０输入约３２０ML液体，突发胸闷气急明显，舌下含服硝酸甘油片１片，速尿针２０液体，突发胸闷气急明显，舌下含服硝酸甘油片１片，速尿针２０mg 等处理约半小时后症状缓解。邹城市石墙镇卫生院2017.05 配伍禁忌１７：００患者静滴加替沙星后，护士直接接上丹参酮，导致输液管中发生了红色絮状沉淀。１７：００患者静滴加替沙星后，护士直接接上丹参酮，导致输液管中发生了红色絮状沉淀。

　发生在我们身边的事 误用外用制剂：护士误将７５％酒精当作纯化水用于７床患者的氧气湿化，约１小时后患者出现面色潮红如酒醉貌，经检查闻到酒精味，立即更换雾化管道，酒精换护士误将７５％酒精当作纯化水用于７床患者的氧气湿化，约１小时后患者出现面色潮红如酒醉貌，经检查闻到酒精味，立即更换雾化管道，酒精换邹城市石墙镇卫生院2017.05为纯化水，报告医生，于静滴林格氏液５００为纯化水，报告医生，于静滴林格氏液５００ml 加地塞米松５mg ，vc 针vb6 针.并向病人道歉并向病人道歉, 未发生严重后果及纠纷。

　发生在实习生身上的事 实习生将3 床病人的0.9%NS100ML+氯诺昔康在加药时加成氯诺昔康在加药时加成0.9%NS100ML+ 奥西康42.6MG并给病人使用了，带教老师当时在治疗室处理医嘱，在摆放长期药物时发现并给病人使用了，带教老师当时在治疗室处理医嘱，在摆放长期药物时发现邹城市石墙镇卫生院2017.05药多了才发现，汇报了主治医生和护士长。

　原因分析 生实习生对药物不熟悉，违反了操作原则，未叫老师进行二次核对，从药盘里直接拿药加药。三查七对不仔细。对药物不熟悉，违反了操作原则，未叫老师进行二次核对，从药盘里直接拿药加药。三查七对不仔细。 师带教老师未做到放手不放眼，违反了带教邹城市石墙镇卫生院2017.05师带教老师未做到放手不放眼，违反了带教原则，没有督查学生是否真正落实三查七对。没有对学生的能力进行考评。原则，没有督查学生是否真正落实三查七对。没有对学生的能力进行考评。

　发生在实习生身上的事 2011.1.25 上午11 时左右44床家属来治疗室说：“盐水挂完了，并说铃坏了床家属来治疗室说：“盐水挂完了，并说铃坏了”，实习生拿了，实习生拿了42床黄庭顺的奥西康问是黄庭顺吗，家属含糊答应是，接液体时家属问什么作床黄庭顺的奥西康问是黄庭顺吗，家属含糊答应是，接液体时家属问什么作邹城市石墙镇卫生院2017.05用用? 回答：“护胃的” 家属表示疑问:“昨天没有这瓶药”回答：“今天临时加的”并自己在输液卡上加上了这瓶药，液体快输完时，家属发现袋上姓名不对，来询问，发现接错液体。昨天没有这瓶药”回答：“今天临时加的”并自己在输液卡上加上了这瓶药，液体快输完时，家属发现袋上姓名不对，来询问，发现接错液体。

　原因分析 实习生 1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。 2、、未核对住院卡、床号、输液卡邹城市石墙镇卫生院2017.05 2、、未核对住院卡、床号、输液卡 3、病人有疑问未经核查就擅自在输液卡上写药、病人有疑问未经核查就擅自在输液卡上写药 师带教老师平时有无检查学生三查七对是否真正落实到实处，带教是否言传身教。平时有无检查学生三查七对是否真正落实到实处，带教是否言传身教。

　发生在实习生身上的事 中班护士带实习生，医嘱21床患者低压灌肠，老师叫实习生单独去操作。结果实习生给床患者低压灌肠，老师叫实习生单独去操作。结果实习生给16床病人进行了一次灌肠。及时发现并向医生汇报。床病人进行了一次灌肠。及时发现并向医生汇报。邹城市石墙镇卫生院2017.05

　原因分析 生实习生 : 太依赖老师，执行一个操作应进行哪些查对不知道；太依赖老师，执行一个操作应进行哪些查对不知道； 带教老师：

　让实习生独立操作，未做到放手不放眼；平时有无培养和考核学生是否邹城市石墙镇卫生院2017.05手不放眼；平时有无培养和考核学生是否真正做到三查七对。 言传身教

　发生在实习生身上的事 6.15 日11 时许，+1 床病人要搬到32床，带教老师让实习生去执行，该病人在使用微泵生长抑素床，带教老师让实习生去执行，该病人在使用微泵生长抑素4ml/h ，实习生搬床后将微泵调至60ml/h, 当时针筒内还有3ML 余量，此后患邹城市石墙镇卫生院2017.05者出现恶心呕吐反应，此时才发现生长抑素已用完。者出现恶心呕吐反应，此时才发现生长抑素已用完。

　原因分析 实习生 1、在搬床前未检查微泵用药的剂量及设置，在搬床后未认真核查，只知道以前老师带她用过一次微泵，当时是设、在搬床前未检查微泵用药的剂量及设置，在搬床后未认真核查，只知道以前老师带她用过一次微泵，当时是设60ml/h ，所以这次也这样设置了。 2 、对药物作用不知道对不熟悉或执行有困难的事或操作没有及时邹城市石墙镇卫生院2017.05 3、、对不熟悉或执行有困难的事或操作，没有及时向带教老师汇报。 带教老师 带教是否到位；没有对学生的能力进行评估；对学生独立完成的事没有及时进行再检查。带教是否到位；没有对学生的能力进行评估；对学生独立完成的事没有及时进行再检查。

　给药差错的现状 在国内，调查发现，药物治疗失误占护理差错的在国内，调查发现，药物治疗失误占护理差错的78 ％。给药差错中有27.3％未及时上报。％未及时上报。 有的护士认为发生的事件如果没有给患者带来伤害或是没有导致严重的后果邹城市石墙镇卫生院2017.05者带来伤害，或是没有导致严重的后果，没有严重到需要去报告。例如，护士发现给药忘记或遗漏了，之后再给予，他们认为错误已被弥补，不是差错了，静脉给药速度过快、过慢，护士认为不值得报告。，没有严重到需要去报告。例如，护士发现给药忘记或遗漏了，之后再给予，他们认为错误已被弥补，不是差错了，静脉给药速度过快、过慢，护士认为不值得报告。

　护理不良事件发生的主要原因 评估不足 沟通不良 疾病因素 管理不当 服务不一致 环境因素 设施设备缺陷 医嘱错误邹城市石墙镇卫生院2017.05 培训不到位 违规操作 能力不足 个人自律 其他因素

　护理不良事件发生特点分析 不良事件相关护士46.27 ％的护龄在5年以内，且资历也较低（年以内，且资历也较低（52.54％职称为护士）护士的评估和沟通能力会直接影响患者整％职称为护士）护士的评估和沟通能力会直接影响患者整体护理质量。邹城市石墙镇卫生院2017.05体护质 在临床实践中，护士评估不全面，遗漏一些有价值的护理资料，形成护理安全隐患。在临床实践中，护士评估不全面，遗漏一些有价值的护理资料，形成护理安全隐患。 沟通不良也已成为医院不良事件的主要原因之一。沟通不良也已成为医院不良事件的主要原因之一。

　护理不良事件发生特点分析 带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平时对实习生考核不够。带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平时对实习生考核不够。 实习生工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格执行操作规程和三查七对制度。邹城市石墙镇卫生院2017.05没有严格执行操作规程和查七对制度 大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查七对制度。大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查七对制度。

　护理不良事件的防范对策 1 、加强培训与教育。 2 、护士树立护理不良事件的防范意识 3、护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和三查七对制度。、护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和三查七对制度。邹城市石墙镇卫生院2017.05 4、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善用各种告知书和评估量表。、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善用各种告知书和评估量表。(入院病人告知书、住院病人跌倒危险因子评估表、住院病人压力性溃疡告知书入院病人告知书、住院病人跌倒危险因子评估表、住院病人压力性溃疡告知书Braden评分表等)

　护理不良事件的防范对策 5、如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。、如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断...

篇七：护理不良事件警示教育培训记录

全警示岗前培训

　2019.6

　第一部分：安全的重要性第二部分：护理安全与不良事件第三部分：案例、法律法规第四部分：安全教育无终点

　护理安全警示教育  心，只有安全的呵护才能让它正常搏动！

　你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命。所以，生命的天平将永远不会平衡。

　安全现状  2011年关于患者安全的报道  在发达国家每10名患者中即有1名患者在接受治疗时受到伤害，而发展中国家患者住院感染的发生率比发达国家要高出20倍。

　

　美国每年死于医疗事故患者有人。英国10%的住院患者出现医疗差错，每天有100名患者死亡，有1000人留下长期或严重的损害。

　 严峻：

　 02以来医疗医疗纠纷呈显著的上升趋势。

　 调查：

　 326家医院都发生过医疗纠纷（98%）

　护理安全的重要性

　护理安全的重要性  护理安全是管理的重点，是护理质量的重要标志之一，其重要性体现在以下三个方面：

　 (一)

　护理安全直接关系医疗效果

　用药

　 有一位年过花甲的男性病人，到一个职工医院看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士严格按操作规程配置了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。按医嘱为病人静点青霉素。扎上针不一会儿，病人感觉心慌、心难受，呼吸费劲，护士赶紧叫来了医生，医生诊断心脏问题，急检心电，测量血压，并立即给予药物治疗。结果无效死亡。家属不能接受这一事实，申请医疗鉴定，专家讨论认定病人死于“青霉素过敏”。并认为，护士操作无误，但医生、护士对病人的病情估计不足，诊断有误是病人死亡的原因。假如当时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救，病人有可能免于死亡。

　用药

　 提示：在青霉素过敏试验结果阴性的人群当中，仍然有7%的人有发生过敏性休克的可能。皮试期间，不能离开病房，以便于观察。

　 警示：药物过敏试验阴性者输液过程也应加强观察，首次输液速度应先调慢，观察一段时间无反应再调整速度。护士必须掌握药物过敏临床表现及抢救知识，在医生未准确判断病情时给予提示，“医生，此病人是否是药物过敏？”，以免诊断失误贻误抢救时机。

　用药

　 一位个体医生，用挺便宜的价格买了一批“先锋霉素5号”。一天，他病了，他躺在自己诊所的诊察床上，自己为自己静点他自己诊所的刚买的“先锋霉素5号”。不一会儿他夫人从里屋出来，发现丈夫静静的躺在床上没动静，走进一看：已经死了。

　结果：个体医生买进的、价格便宜的“先锋霉素5号”安瓶内实际装的是“青霉素”，而标签却是“先锋霉素5号”。

　 提示：护士有职业护士的职业要求，当不知道药物的确切来源时，千万不要随便为别人注射药物，出事就糟糕了。保护自己是最重要的。

　 警示：不要为任何人注射来源不明的药物。

　 有个护士上夜班，很忙，给病人的脚上打上甘露醇，也没巡视，到拔针时，病人的注射部位都肿了，甘露醇都输在血管外，也没处理，到第二天，病人的脚又红又肿又痒，上白班的护士给他马上用50%的硫酸镁持续湿敷，一直敷了3天，才消肿，没导致坏死。

　 防范措施：

　 如果护士忙得实在顾不上巡视，可在输液时对病人及其家属说：“输液处千万不能肿！否则会坏死！” 如此，若输液处有渗漏，病人家属会心惊胆颤地跑来告诉你：肿了！”  经验总结：忙时，有劳家属代观察！

　 警示：特殊药物输注过程加强观察，特别是输液的部位，并向患者及家属作必要的宣教以协助观察。

　 有一位无名高热病人，极度衰竭，“恶液质”状态。一日，病人烦躁，进修医生医嘱：冬眠灵一支肌肉注射。一位老一点的护士值班。护士说：医生，请你写上剂量。医生急眼了：让你打一支就打一支，你是医生还是我是医生！！！护士拿了一支50mg的冬眠灵给病人肌肉注射。结果病人血压下降，再也没升上来

　 分析  此护士没有坚持医疗原则。

　 警示：

　 原则上不执行口头医嘱，紧急情况下若执行口头医嘱，护士复述经医生核实无误后，方可执行，并保留空安瓿留做记录

　 在同一个病房住着两位年轻的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗户，阳光照射进来，床上很热，她和另一位女病人开玩笑：咱俩换床吧。好吧。两个人换了过来。两位女性病人同时需要输血，分别是O型血和B型血。

　护士推着治疗车来了，车上放着两袋血，一袋是O型血，一袋是B型血。护士按印象中的病人应该住的床位，麻利的为两位病人输上了血。不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的厉害！！！结果大家知道了吧？输错血了，其中一位病人发生了溶血反应。

　 警示：

　 应严格输血查对制度，用两种识别患者的方法再次核对患者的床号、姓名、血型、

　如实上报。

　可实名报告也可匿名报告。• 1. 网络直报：

　通过我院的一个 OA 系统进行网络直报• 2. 紧急电话报告：

　仅限于在安全不良事可能迅速引发严重后果的紧急情况下使用，随后要履行补报手续。

　夜间、节假日等非正常工作时间，应统一上报医院总值班人员。护理不良事件的概述

　DU ’A AN N护理不良事件上报系统( ( 通过 OA 系统登录 ) 及填报存在问题护理不良事件的概述

　填报不良事件存在问题• 1. 填写漏项：

　如疾病名称、上报人职称、未通知家属原因等未填写• 2. 事情经过描述主次不分、语无伦次或流水账式，重点内容不突出。• 3. 选项勾选内容与所描述自相矛盾，如精神状态：

　平静，原因分析中描述：

　：

　患者时有躁动• 4. 原因分析过于简单5. 事件发生原因与事情经过描述相似：

　因环境中危险因子，如患者于202 1 年X X 月X X 日0 0 ：

　50 分自行起身上厕所解小便时因地板湿滑不慎跌倒，值班医医护人员立即查看病人，神志清醒，测生命征正常，无外伤，协助患者至床床上休息，密切观察病情变化，并通知患者家属加强看护。• . 6. 整改措施不到位• 各科护长需加强培训及审核护理不良事件的概述

　护理不良事件报告范文1 1• xx 年 xx 月 xx 日 xx ：

　xx ，患者上卫生间，你怎么不去死啊，半夜打针，投你妹的诉啊，，麻烦你快点，别屁颠屁颠从大门走出去啊，我就说不给你拔针，怎么着怎么着不是，说我嚣张，是你自己没脑吧。

　” 发文时间为２０１３年５月１７日晚上１１点点半，照片上还写有患者名字的点滴袋。• 昨天下午，记者与网友 “ 猫猫＿你动我不动 ” 取得了联系，她告诉记者，帖子是从该该名护士的ＱＱ空间中发现的，当时觉得气愤，于是将它发布到微博上。• 记者试着点开该名护士的ＱＱ空间，发现骂人的帖子正出于此处。安全警示教育

　25 岁小伙输液半小时后死亡，用药细节曝光！• 2021 年1 1 月 22 日， 25 岁徐某因胃部不适到安徽省铜陵市枞阳县白柳镇镇卫生院就诊，医生给予输液治疗错误、标本丢失、采血量错误鄄城县人民医院住院患者静脉采血流程列出科内常见采血项目量、试管类型、注意事项

　 查对错误、不执行流程、配伍禁忌 更换液体流程 (输液单应用)用药错误 口服给药技术操作流程

　护理不良事件防范及持续改进措施护理不良事件防范及持续改进措施护理不良事件防范及持续改进措施

　护理不良事件的防范，是护理质量管理重点，是保证护理质量，确保患者生命安全的需要。护理不良事件的防范，是护理质量管理重点，是保证护理质量，确保患者生命安全的需要。护理安全是不可忽视的永恒话题，是衡量医院护理管理水平高低的准绳护理不良事件防范的重要性。

　低的准绳。实现护理安全“零缺陷”是护理质量管理持续改进永恒的主题。

　护理不良事件的防范措施1加强安全教育，提高护理风险防范意识加强安全教育，提高护理风险防范意识23

　提高对高危患者的观察能力提高护理人员的业务素质和技术水平提高对高危患者的观察能力提高护理人员的业务素质和技术水平

　护理不良事件的防范措施4 根据工作量合理配置护理人力资源56

　建立不良事件主动上报激励机制实施人性化的护理管理建立不良事件主动上报激励机制实施人性化的护理管理

　一、加强安全教育，提高护理风险防范意识提高护士风险意识和综合素质是降低不良事件发生的根本途径. .树立职业安全意识，强化“病人第一，安全第一”的职业理念。

　二、护理不良事件的相关防范措施提高护理人员的业务素质和技术水平：1 、主动学习与工作有关的法律法规，加强工作责任心2 、严格执行护理人员执业规章制度及技术操作规程3、、重视继续教育培训，提高护理队伍整体素质4 、强调新技术、新设备的全员操作培训、考核5 、定期组织理论、操作考试，以老带新6 、难度大、风险高的操作由资深护士完成

　提高对高危患者的观察能力：重点观察：患者年龄、既往史、活动能力、意识状况、视力听力、情绪、心理，对高危人群，增加巡视频率：患者年龄、既往史、活动能力、意识状况、视力听力、情绪、心理，对高危人群，增加巡视频率高度关注：危重、手术、新入院、老、年、心理障碍（重度烦躁，不明原因入睡困难）

　潜在医疗纠纷的患者：危重、手术、新入院、老、年、心理障碍（重度烦躁，不明原因入睡困难）

　潜在医疗纠纷的患者

　护理工作量受多种因素影响，根据科室工作量及疾病的季节性合理调配护理人力资源，同时应兼顾各类职称，各能级层次护理人员比例，做到老、中、青搭配。护理工作量受多种因素影响，根据科室工作量及疾病的季节性合理调配护理人力资源，同时应兼顾各类职称，各能级层次护理人员比例，做到老、中、青搭配。一、三、根据工作量合理调配护理人力资源依据患者的实际需要、护理工作量安排各个时段的护理力量，进行弹性排班，确保护理安全。依据患者的实际需要、护理工作量安排各个时段的护理力量，进行弹性排班，确保护理安全。二、

　加强高危护理人群的管理高危护理人群指：实习护士、轮转护士及新入科指：实习护士、轮转护士及新入科加强高危时段的管理高危时段指：夜班、中班、周末、节假加强高危患者的管理高危患者指：急危重症患者、大手术患四、加强重点管理加强高危环节的管理高危环节指：交接班、治疗抢救医护合作护士等。管理目的：强化法律意识，提高抗风险意识和能力管理方法：实行导师制，一对一带...