2023年浅谈医疗保障基金运行分析制度

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浅谈医疗保障基金运行分析制度3篇

第一篇: 浅谈医疗保障基金运行分析制度

医疗保障制度

我国基本医疗保障制度

五、我国基本医疗保障制度存在的主要问题

（一）保障水平总体不高，人群待遇差距较大。一是但仍有1亿多人没有纳入医保体系。二是筹资和保障水平总体不高，三是城乡之间、区域之间保障水平不均衡，四是多层次医疗保障制度不健全，

（二）适应流动性方面不足。一是医保关系转移接续困难。二是异地就医问题突出，

（三）保证可持续性方面不足。一是统筹层次不高。目二是医药费用成本控制机制未完全建立。三是经办服务能力不适应事业的快速发展。

六、我国医疗保障事业发展的建议

（一）扩大覆盖面，尽快实现全民医保的目标。

主要措施：一是全面解决历史遗留问题。在将关闭破产国有企业退休人员全部纳入城镇职工医保的基础上。二是推进大学生参保。三是加大推进灵活就业人员、农民工等参保力度，落实选择参保政策，提高参保率。四是新农合参合率继续保持较高水平。

（二）提高并均衡医疗保障待遇水平，保障人民群众基本医疗。主要措施：一是提高封顶线。二是提高住院医疗费报销比例。三是进一步降低大病、重病患者个人负担。四是拓宽保障范围。五是加大医疗救助力度。

（三）加强医疗保险管理，提高基金使用效率。

主要措施：一是编制包括医疗保险在内的社会保险预算，使基金管理更加科学、规范。二是提高医疗保险统筹层次。三是加强医疗服务管理，充分发挥医疗保险对医疗服务的监督和制约作用。四是改进支付方式，推行按人头付费、按病种付费、总额预付等。

（四）改进医疗保险服务，方便参保群众。

主要措施：一是推行直接结算，二是以异地安置退休人员为重点，改进异地就医结算管理服务。三是做好基本医疗保障关系转移接续工作，四是充分利用社会资源，最大限度方便参保人员。

我国的医疗保障制度医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。

中国的医疗保障制度根据享受对象可以分为城市医疗保障制度和农村合作医疗保障制度。80年代之前，农村建立了以合作社为基础的合作医疗，(我们一定会做的更好)其经费来源于个人和社区集团，但家庭责任承包制的出台使其跌入低谷。而在城镇实行的是二元社会医疗保险制度，一是国家机关、人民团体和事业单位实行的“公费医疗制度”；
另一个是国有企业职工实行的“劳保医疗制度”。其他的城市居民或由于是上述的受保对象的亲属而享受“半劳保或统筹医疗”，或是完全自费医疗。这其实是一种无偿性保障制度，这完全不适合于改革开放后的新世界。

我国现行的基本医疗保险：城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗以及城乡医疗救助。城镇职工基本医疗保险由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合，待遇标准按照国家规定执行。而城乡医疗救助主要是为无力进入基本医疗保险体系以及进入后个人无力承担自付费用的城乡贫困人口提供帮助，使他们能够与其他社会成员一样享有基本医疗保障。基本待待遇：城镇职工基本医疗保险政策范围内住院医疗费用报销比例约72%，实际住院费用支付比例约67%；
城镇居民基本医疗保险政策范围内住院医疗费用支付比例约55%：新农合政策范围内住院医疗费用报销比例约55%。

公费、医保于城镇职工医疗保险的区别:一是改变过去国家为保障职工的医疗需求承担无限责任的作法，实现单位保障、福利保障到社会保障的转变；
二是变过去国家和企业包揽职工医疗费为单位和个人共同缴费，增强了个人自我保障的责任，实现权利与义务的统一；
三是变过去各个单位分散管理为社会化管理，实现医疗保险基金的统筹使用、互助共济；
四是实行社会统筹和个人帐户相结合，建立医、患、保三方面制约机制。

国内外医疗保障制度比较

1、发达国家医疗保障制度

德国的医疗制度

德国是世界上最早实施社会保障制度的国家，拥有相对发达和完善的保险体系。就医疗保险而言，目前德国医疗保险由法定医疗保险和私人保险两大运行系统构成。公民就业后可视其经济收入多少，在法定医疗保险和私人医疗保险之间进行选择。

由此可见，德国法定医疗保险投保人缴纳的保险费主要取决于经济收入，而享受的医疗保险服务则不以缴纳费用的多少而有所不同。这也是他们引以为豪的“高收入帮助低收入，富人帮助穷人，团结互助、社会共济、体现公平”的社会医疗保险宗旨。

（3）美国的医疗制度

美国的医疗保障与其他西方国家不同，它的保险体系以民间的商业医疗保险为主体，对老人、残疾人、低收入者辅以政府的公共医疗保险与补助。民间商业保险覆盖了美国总人口的70%，而且大部分由企业为职工购买，是美国企业福利的主要组成部分，个体经营者与农民则自我负担加入民间商业医疗保险。

美国是所有西方工业国家之中唯一没有全民健保的国家，其医疗保障制度是一种典型的私人健康保险制度，它主要通过私人筹资、私立医疗机构提供医疗服务，其资金筹集和医疗服务的提供都以市场为准则。而以市场为导向的商业医疗保险的突出优点是能够提供多样的险种，以满足不同人群的不同需要；
同样私人医疗服务机构在激烈的市场竞争压力下和自身利润最大化动机的驱使下，必然会努力提高服务水平和服务效率，以满足患者多层次的需求。但由于医疗保险是第三方付款制度，因此容易出现投保者过度的医疗需求，以及医生和医院为了增加收入而又到病人，过度提供医疗服务的问题。

2、发展中国家医疗保障制度

（1）墨西哥的农村医疗保障制度

墨西哥的医疗保险制度的特点是各级政府参与，医疗保险组织开办医院，医疗保险的覆盖人数约占总人口的65%，在城市达90%以上。涉及农村人口的医疗保障，除了针对企业工业和农业工人的“全国职工社会保险协会”，还有专门为城市和偏僻地区的穷人设立的免费医疗救济。而农村贫困居民的医疗服务由全国职工社会保险协会的农村事务部总协调负责管理，由政府和协会签订协议，利用协会的人力和物力为没有能力支付医疗费用的贫困农民提供免费医疗救济，费用全部由政府承担。

（2）巴西的农村医疗保障制度

巴西实现城乡居民全民保险制度，全国公民无论贫富都享有医疗保障的权力，医疗保险覆盖面广，发展速度快，待遇水平较高，处于发展中国家的前列。巴西农村医疗保健计划的特点：1）政府重视农村卫生服务体系建设，设立专项经费资助农村医疗保健计划。2）在制度设计上，注重对医疗服务者的激励。在位从事农村卫生保健服务者提供启动资金及生活补助的同时，还按服务量进行奖励，这在相当程度上激发了他们在农村开展医疗服务的积极性。

（3）印度的农村医疗保障制度

长期以来，由于收入低下、医疗资源城乡间分配失衡等原因，印度农村的医疗保障很不理想。许多农村在生大病时，只能听天由命，自生自灭。近年来，为保障广大农村人口的健康安全，印度一些地区的行业联合组织和非政府组织开始行动起来，积极介入农村医保，牵头帮助农民投保医疗，在解决农民的大病医治方面发挥了重要作用。

当地专家指出，以往大型保险公司不接纳农户的一个重要原因，是农户居住分散，获得收入的时间和金额都极不确定，而且投保数额较小，导致公司成本较高。而由行业组织出面，带领农民集体投保，可有效避免上述风险，降低保险公司的交易成本，确保农户能获得正规的医保服务，有利于农民这个弱势群体的健康安全。

（4）马来西亚的农村医疗保障制度

马来西亚实行国家卫生服务计划，卫生事业由国家预算安排，卫生防疫、幼妇事业等公共卫生开支由国家负担，医疗保健实行低收费。政府在农村地区提供的医疗服务全部免费，住院病人只需交很少的费用（就餐费），贫困地区和医疗条件差的地区还可以减免，但医疗服务技术一般，药品种类较少。

（5）塞内加尔的农村医疗保障制度

非洲的塞内加尔一些社区建立成为“微型保险”的乡村医疗保障组织，并以该组织为单位购买正规保险公司的医疗保险，这样既能把健康服务和保险服务引入基层，又能客服社区人口规模微小难以分担风险的缺陷。这种医疗保障方式受到国际劳工组织的高度评价并广泛推荐。

3、国外医疗保障制度的启示

（1）政府的重视和支持是建立农村医疗保障制度的重要保证。

墨西哥、巴西、泰国农村医疗保障制度的一个共同特定是政府参与，既参与管理，又给予一定的财政补贴，尤其是泰国，政府的财政收入成为农村医疗保险基金的主要来源。而在巴西，在实行全民统一的医疗保险制度的同时，还针对农村专门设立“家庭健康计划”，并由联邦和州政府统一实施与监督，足见政府对农村医疗保障问题的重视。由此可见，目前我

国农村医疗保障制度建设非常薄弱的一个重要原因就是缺乏政府的支持尤其是政府资金的支持。而造成政府支持不足的根源，可能在于对农村医疗保障的意义认识不足。

借鉴墨西哥、巴西、泰国等国的经验，我国政府对农村医疗保障制度建设的支持应主要体现在三个方面：一是政策支持；
二是资金支持；
三是管理监督。

（2）逐步建立城乡一体的医疗保障制度。

医疗保障制度既是一种准公共产品，又具有社会福利的属性。高质量的医疗保健应当作为一种全体国民可以获得的权利，农民同样应该享受，而不管他们的生活状况或经济地位如何。墨西哥和巴西的医疗保险制度并无城乡差别，农民和城市居民参加同一个保险组织，而且都是在上世纪中叶在企业工人医疗保险制度的基础上逐步建立和完善的，同时也是在经济和社会发展水平比较低的情况下建立起来的。

从巴西、墨西哥等国的经验来看，经济发展水平的高低并不是决定城乡社会保障制度差异性的原因，而可能只是一个借口而已。现在，无论从促进农村经济社会发展的角度考虑还是从建立和谐社会、统筹城乡发展以及全面建设小康社会的角度考虑，都应当把改变城乡医疗资源分配严重不公，建立城乡一体化的、无差异的医疗保障制度作为一项重要内容。

（3）建立多层次、多种形式的医疗保障制度和农村贫困人口的医疗救助制度。

巴西除实行全民统一的医疗保险制度的同时，还针对农村专门设立“健康计划”；
墨西哥主要针对农业工人及其家属实施职工医疗保险，而对于农村贫困人口则由政府提供免费医疗；
马来西亚、泰国为农民提供近于免费的医疗服务；
而印度、塞内加尔等国则通过非正式机制解决了部分农村人口的医疗保障问题。这表明农村医疗保障制度可以是多种形式和多种层次的，并非只有一种模式。不同国家的具体国情决定了选择什么样的模式。

借鉴这些国家的经验，基于我国农村的新型农村合作医疗的保障水平过低的现实，在加快推进农村新型合作医疗制度、提高其保障水平的同时，应当鼓励农民通过多种方式解决医疗保障问题，如通过农村专业合作组织、专业协会等为会员集体投保以其提高医疗保障水平，建立农村贫困人口的医疗救助制度等。

浅谈国内的医疗保障制度

社会保障主要指二个方面，一是养老，再有就是医疗。今天主要是和大家交流一下我们的医疗保障制度。

我国的医疗保障制度始建于上世纪50年代初，当时由国家劳动人事部及财政部联合下发的一系列相关文件后，建立的也就是我们以往说的“劳保、公费”医疗制度，这个制度一直延续到98年，但上海是2014年开始实施社会统筹与个人账户相结合的城镇职工医疗保险制度的。

大家都知道“劳保”是针对国有及部分集体企业，而“公费”是对国家机关事业单位的，而占极大多数人的农民是不享有“劳保、公费”医疗的，尽管政府也提倡建立农村互助合作医疗，但实际上这一制度鲜有在农村建立的，因此以往的社会医疗保障享有的人只是城镇职工，严格意义上说这不是社会保障，而是企业自营保险。如此，80年代开始经济体制改革以后，逐渐显现出这样的医疗制度严重制约了企业走向市场和参与市场竞争，迫使政府对医疗制度的改革。因此，我们的医疗制度改革（其实养老制度也一样）的目标或者说导向，是为了适应经济体制的改革，也即养老、医疗制度是为经济体制改革服务，而非政府的治国方略或政治理念。如此一来，2014年后医疗制度改革并不成功，这在5年前国务院发改中心对全国的医改调研究中明确提出，国内的医改是失败的。

那么失败在哪里？首先刚才讲到的，改革的导向或者目标就是错误的，医疗制度或者说整个的社会保障制度不只是为经济服务的，它更是一个民生问题，这是政治或者说是治国理念。其次，社会统筹与个人账户相结合的医疗制度还是不能覆盖全社会成员，非就业人员及广大的农业人口还是不能享受到经济改革及发展带来的好处，这就有问题了。再者，医疗市场暴露出的问题已经成为一个严重的社会矛盾（推高了医疗费用、腐败等）。如此需要进一步深化改革，这就是此前一段时间热热闹闹的二次医改。但改的怎么样呢？人们感受到了什么呢？

其实这次改革的最大惠及人是农村人口，也就是建立新农合作医疗制度，将新农合作医疗纳入到社会保障体系（强制性）。城市的基本医疗制度没有大的变化，像上海还是社会统筹与个人帐户相结合，只是在筹资比例上作了一定的调整。应该说，上海的基本医疗制度改革一开始起点就比较高的，相比较其它城市保障面及保障水平还是比较高的，因此本次筹资比例上的调整不会导致保障水平下降的，当然要提高也是不可能的。如此，大家可能要问，那我们还需要关心医改什么呀？

其实我们关心医改，不能光看医疗费用是否会降下来，就医是否会更方便点。要我说，你如果光看这二点，那一定会让你失望的。

首先我告诉你们医疗费用要降下来是不可能的，道理我告诉你。（1）最近数年医疗费用大幅上升一方面是医院由计划经济模式向市场经济转轨，这如同80年代企业走向市场一样，价格上升能量释放出来；
另一方面，医疗市场与一般的市场有不同点，信息不对称（医生开什么药、什么治疗方案，患者没有更多选择权），如此医院走向市场后必定会利用这一优势获取最大的利润。再有就是医疗流通领域的制度缺失。（2）医疗技术的进步。医疗技术是高风险，也就是开发投入很大，这些投入最终是需要临床推广后从市场，也即患者身上回报的。

（3）通胀。医疗服务是一种劳务，而且是技术劳务，因此通胀下，服务价格也会上升。如此你明白了为什么说医疗费用不可能下降的道理了吧。但是本次医改后会不会医疗费用还如前些年这样大幅度上升呢？我也说不上会不会。但可以肯定的即便上升，那一定不会是以上三个原因，因为这三个方面基本上走完了他们各自的历程，以后影响医疗费用的不会是这三个主因，而一定是另外的，是什么呢？套用一句官方的话，就是深层次的问题。这就变的复杂了，什么是深层次的？到底有多深？但你如果看了医改后还是一头雾水，这是为什么？那

我告诉你，这就是政府的智慧——政府会说，你看我都说了，要着力解决***，要完善****，要健全****，多好啊！但怎么解决？怎么完善和健全?你们看到了吗？反正我没看到。

我这么说，不是说政府不想解决深层次的问题，这次医改中央还只是一个指导意见（中央永远如此），具体实施细则还是由地方制订。就上海来说，社会统筹与个人帐相结合的基本制度不会变的，变也只是筹资比例上，不会直接影响医疗价格，但什么会直接影响医疗价格呢，除了上面所说3个主要因素外，更多是医疗结构体系、以及赢利性医疗与共立性医疗界限模糊，以及医疗市场制度缺失等。只要将这些问题解决了，那么医疗费用这只老虎就变成笼中虎了。应该说上海在这些方面已经意识到，并且也在采取积极有效的措施。所以今后大家应该密切关注我下面说的，因为这些都是深层次的东西，这些问题不解决，那么我们的医疗改革就不会有成功。

一、严格区分赢利和非赢利医疗：因上海的医疗技术优势，尤其是一些三甲医院，吸引了更多的病人资源，尤其外地病人。导致医疗服务有效供给不足，也源于医院走向市场化，医院的特需诊疗、中外合资院中院如雨后春笋蓬勃发展，谁不希望找好的医生？谁不想用好的药、更先进的检查？谁不想住更好的病房呢？特需医疗可以满足患者的这些需求，结果医疗技术资源向这些地方及患者倾斜，因为医院可在这些地方和病人身上获得更高的利益，也就推高了医疗价格。本次医改上海将对赢利性（特需医疗）和非赢利作出严格的区分，也就是说今后特需医疗所有费用不享有医保结算（以往部分可以的），但何时正式实施，没有时间表。

二、研究建立分级医疗体系：上海的医院分为一、二、三级。以往除了诊疗费在这些医院不等外，其它费用都是一样的，另外，小医院的一些基本的目录内药物不全，以及医保局对这些医院的差别对待（如门诊处方，大医院一张可以200元，地段医院只能80元）这就导致病人更愿意上三级医院就医，如此造成病人资源过度在大医院积聚，造成就医难的问题，也同时推高了医疗费用上升。今后可能要建立分级医疗体系，也即是今后上大医院就诊，必须经低一级的医院医生转诊，同时对患者在一、二级医院就诊的收费优惠，引导一部分病人资源向一、二级医院流动，缓解就医难和就医贵。当然，要建立完善的分级医疗体系，是一项非常庞大的系统工程，设计到医疗信息共享、医疗技术资源优化分配等，在可预见的2-3年里恐怕实现不了。

三、政府采购：这项工作早在2014年上海就实施了，也就是所有医保目录内药品均统一有政府招标采购统销，减少药厂到患者之间的流通环节，同时通过公开透明的招标，有效防止药品虚高。但如果负责这项工作的政府官员腐败，这项好的制度能否执行到位就难说了，因此要让这项制度真正发挥出来，这些官员怎么来监督？这可能涉及体系外的问题了，暂且不说。

四、医保目录：虽然上海已经早实现药品政府采购，但大家还是感觉到药品贵。那是因为纳入医保目录内的药品分为甲、乙、丙类，甲类基本上医保报销，其它的都需要个人承担部分（10-40%不等）。

以前很多人以为药厂都希望将自己的药品纳入到医保目录中，于是乎公关活动少不了。但是近几年一些药厂不愿意将自己的药品纳入医保目录了，这似乎令人费解了。其实很简单，进不进医保目录关键看哪个对企业更有利，进目录意味着价格被政府管制了，不进，企业可自主定价。如此什么药进了目录了？想一想都明白一二，二三流的药厂更愿意进目录，知名药厂不愿意不进目录。

五、引入医院第三方管理：所谓第三方管理，也就是对医院的医疗活动、收费等进行制约。因为医疗市场的特殊性——信息不对称，所以决定医疗方案几乎医院医生单方面说了算，在利益驱使下，医院和医生不可避免就会出现过度医疗（过度开药、过度检查）。所以必须有第三方介入，才能有效地监督医疗质量，制约过度医疗。那么谁可以成为今后医院的第三

方管理呢？国外的经验告诉我们，商业医疗保险公司。因为保险公司拥有庞大的病人资源，也有专业的技术人员，在与医院的合作中，一方面可以维护病人的利益，另一方面可以对医院起到很好的制衡作用。显然要实现这样的目标，政府如果不作为，也实现不了，但现状令人不敢乐观，为什么？道理很简单，哪有老子给儿子穿小鞋的呀？

应该说还有很多因素会影响医疗价格，不一一在这里说了。总的来说，我们的医疗保障体系远未完善，要走的路很长。不过话说回来，像欧美那样发达国家，大家都认为社会保障体系很完善了，但政府不也是要改革吗？可见，社会保障体系要完善，要让所有人都满意，没有一个政府能做到，更别说我们这样14亿人口的发展中国家了。所以要我说，身为上海人应该感到庆欣了，因为我们的医保制度已经是国内最好的了，这里陈良宇同志功不可没（2014年的医改是他主导的），我们也不能因为他犯了事将人家曾经做得好的也给抹杀了。

进一步完善医疗保障制度

戴凤举

2014年第7期——社会发展

自20世纪80年代以来，我国社会医疗保障制度经历了一段改革发展的历程。计划经济时代的城镇公费医疗、劳保医疗与农村合作医疗制度，曾经使绝大多数城乡居民得到了不同程度的基本医疗保障。随着我国经济体制改革的不断深化和社会利益主体多元化，原有的医疗保障制度已难以适应新形势的要求。在“十一五”期间，我国医疗保障制度至少应在以下两个方面得到进一步改革和完善。

扩大基本医疗保险的覆盖面

我国目前的城镇职工基本医疗保险制度和农村合作医疗制度均存在覆盖面低的问题。从城镇来看，虽然截至2014年底，全国医疗保险参保人数达到13709万人，在上一年参保人数12404万人的基础上增加了1300多万人，但是由于覆盖率偏低，造成大批城镇劳动力人口游离于基本医疗保险之外，原因主要有三个：一是我国现行的基本医疗保险以单位投保为组织形式，大批非公有制企业劳动者，如私营企业和个体经济组织的雇员，以及农村进城务工人员，虽然已经成为从业人群的一支主力，但是却不能享受基本医疗保障。二是医疗保险保费收缴难。一些大中型国有企业都面临企业负担过重和经济效益不好等困难，尽管缴费比例较低，但企业拖欠医疗保险费的情况仍然很严重，造成此类企业在职职工和下岗、离退休人员基本医疗保障严重不足。三是一些经济效益好的新兴国有股份制企业、外资企业因雇员年龄构成偏低，负担轻，对医疗需求较少，对于基本医疗保险的参保积极性不高，有

意拖延参保，从而造成公平性在基本医疗保险的运作中无法充分体现，形成了一定的恶性循环。

从农村来看，我国实施的医疗保障主要是政府财政扶持、采取互助互济形式的合作医疗制度。据卫生部统计，截至2014年底，全国已有678个县(市、区)开展了合作医疗的试点工作，覆盖人口2.36亿人，共有1.79亿农民参加了合作医疗，参合率为75.7%。虽然新型合作医疗试点工作近几年来取得了一定成绩，但实际参合农民目前占农村总人口的覆盖率仍然很低，广大农村缺医少药、因病致贫、因病返贫的现象还时有发生。

为了扩大基本医疗保险的覆盖面，可采取以下措施：

首先，在广大城市地区深化城镇职工基本医疗保险制度改革。具体做法是：其一，将目前单纯覆盖参保职工本人的医疗保险扩展到职工所抚养的直系亲属(主要是未成年子女)，中央和地方政府对此在财政上应以补贴支持。其二，根据中央“认真解决进城务工人员社会保障问题”的有关指示精神，进一步强化外来人员用工制度的监督管理，将医疗和工伤保险的参保作为各行业雇佣农村进城就业人员的必要条件。其三，抓好混合所有制企业、个体私营等非公有制经济组织从业人员参保，继续加大灵活就业人员参保力度，劳动与社会保障部门应建立专职人员和机构，为上述人员参保提供便利条件。

其次，对于广大农村地区，各级政府也应当按照中央有关指示精神，大力“加强农村公共卫生和基本医疗服务体系建设，基本建立新型农村合作医疗制度”。事实上，2014年8月10日国务院常务会议已经明确，要进一步加大中央和地方财政支持力度，2014年将试点的县(市、区)由目前占全国的21%扩大到40%左右，中央财政对参加合作医疗农民的补助标准在原有每人每年10元的基础上再增加10元。在具体实施过程中，有两个问题需要加以考

虑：其一，尽管国家承诺对贫困地区参加新型农村合作医疗的农民给予人均20元的财政补贴，但对于特别贫困的人群，很难拿出应付的每人10元的筹资款，贫困地区地县两级政府的保障资金也难到位。因此，建议政府在增加财政的社会保障投入的同时，采取多渠道筹措社会保障基金的方式，包括社会慈善、社会捐赠、群众互助等社会扶助活动，甚至可以通过发行彩票的方式筹集资金，对于资金提供方则可以进行一定税收减免和其他政策优惠。其二，新农村合作医疗基金如何高效使用，最大程度为广大参合农民提供基础医疗服务，同时有效防止基金的流失和非法挪用。对于此问题，建议参考发达国家的做法，大力引进商业保险对医疗风险的评估和管理技术，以及委托商业保险公司对基金进行“第三方管理”，以确保基金的合理使用。同时，在部分条件允许的地区(主要是参合率较高的地区)，建立农村养老和医疗互助基金管理机构，该机构应不同于传统的政府管理部门，而是一种国外流行的互助合作保险社(公司)模式，对基金的使用、医疗机构和计划的选择、基金保值增值等问题实施有效监控。

进一步完善基本医疗保险的责任范围和给付标准

我国目前社会基本医疗保险制度存在的问题中，有两个问题值得特别重视：一个问题是，按照目前的融资方式，个人负担部分过高。我国目前是职工和所在单位按工资总额的8%共同缴纳基本医疗保险费；
医疗保险起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右(一般为800～1000元)，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右(一般为4万元)。另一个问题是，统筹基金和个人账户使用范围与支付比例的划分不够明晰，分账管理不够严格，导致个人账户闲置不用或者部分账户积累过多与医疗统筹资金收不抵支的现象并存。我们认为，社会基本医疗保险的核心作用，应是抗衡疾病或意外伤害对个人和家庭造成的严重财务影响，从而充分起到社会的稳定器功能。因此，在目前融资条件有限的

情况下，社会基本医疗保险的覆盖范围应以大病、重病、急症等为主。建议取消社保基金中的个人账户，将全部社会医疗保险基金用作统筹部分，用于支付职工的住院费用、门诊大病医疗费用(包括肾病、糖尿病、心脑血管疾病、化疗和放射等治疗和药品)以及急诊医疗费用。对于上述医疗费用，降低个人负担比例，提高最高给付上限。其他门诊类诊疗和药品费用，通过商业性补充医疗保险提供保障。

为有效发挥商业保险公司的技术和管理优势，参照国际通行做法，建议基本医疗保险改变政府管理者与经营者的双重身份制度，国家可采取第三方购买和第三方管理的方式，由商业保险公司经营基本医疗保险基金。■

质控科、医教科
1、对临床科室进行全面病历质量管理

2、对全院的合理检查、合理用药、合理施治、住院病人出入院指征进行全面监督管理，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得提供其他不必要的医药服务。不得伪造、变造、隐匿、涂改、销
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毁医学文书、医学证明。不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药
3、执行临床路径管理 （二）、财务科
1、严格执行财务会计管理制度，按照规定保管财务账目、会计凭证。严禁伪造会计凭证、电子信息等资料。不得提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费。
2、严格执行医疗保障部门制定的医疗服务价格政策，对全院的物价收费进行监管。
3、监督全院各科室住院病人每日清单发放。
4、向社会公示药品、耗材、医疗服务价格并及时更新。

（三）、药剂科
1、购入药品及耗材，严格按照招投标管理及集中采购有关规定执行，优先使用集中采购中选的药品和耗材。
2、建立真实完整的药品、耗材购进记录，建立相应购销存台账，并保存进货、销售、盘底凭证，进销存数据与HIS系统相符。药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂商（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期
3、严禁串换药品。
4、按要求做好医保药品配备。


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5、在医院收费系统中对药品的自付比例进行标注，维护好药品本位码。

（四）、设备科
1、购入耗材，应严格按照招投标管理及集中采购有关规定执行，优先使用集中采购中选的耗材。
2、应建有真实完整的耗材购进记录，建立相应购销存台账，并留存进货、销售、盘底凭证，并与HIS系统相符。耗材购进记录必须注明名称、生产厂商（标明产地）、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期，做好信息编码工作。不得串换医用耗材。
（五）、人事科
1、及时向医疗保障局报送人事异动及参保缴费。

2、在国家医疗保障局医疗保障信息业务编码标准数据动态维护平台对全院医保医生和医保护士信息进行及时维护、上传、更新。
3、按文件规定按月考核到位。

（六）、医保科
1、对全院医保基金的使用进行全面监管，定期公布医保基金使用情况。
2、做好全院医保政策宣教工作。

3、做好三个目录的匹配工作。

4、按医保服务协议进行及时结算。

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5、按规定提供医疗保障基金使用管理所需信息。

6、每天及时上传医保数据。

三、医保内部管理制度 1、医疗保障服务要求
为参保患者就医提供方便，设立医保窗口、公布咨询电话、设置医保意见举报箱、在病房公布医保监督电话；
建立医保政策宣传栏，及时宣传医疗保险最新政策、就医结算流程及医疗服务内容。
2、严格把握入院指征
入院诊断应有充足的依据（包括化验检查结果、影像检查结果），严禁收治无入院指征的参保患者。
下列情形属于无指征收治患者住院: （1）病情简单诊断明确，可以口服药治疗为主的，如慢性胃炎、慢性盆腔炎、慢性咽炎等；

（2）可在门诊进行的简单手术，如小的体表肿块、单纯包茎、术后拔管、口腔门诊治疗等；

（3）病情稳定的慢性疼痛，如对日常生活影响较小的颈肩腰腿痛、关节痛等；

（4）病情稳定的肿瘤患者，可以口服药治疗为主，收住院后以中药及其它辅助治疗为主的；

（5）住院期间无实质性治疗，以检查为主要目的的；

（6）对脑卒中六月后以康复治疗为主要目的的；


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（7）经住院治疗后病情稳定，可以门诊康复或治疗，不及时办理出院的；

（8）其它明显不符合住院指征的。

3、身份识别
接诊医生在接诊时，应认真核验就医患者身份证和社保卡，人卡证不符的，应向病人指出，不能亨受医保待遇，有骗保嫌疑的，应当及时报告医保科和医疗保障局。
4、住院押金及自负费用收取
在办理入院手续时，应收取参保患者住院押金(政策规定可免收的除外。收取的押金不得低于起付标准。住院押金在参保患者出院结算费用时多退少补。不得以任何理由减免参保患者个人自负费用（政府公益性项目除外）；
不得在患者住院期间免费提供伙食。
5、住院管控
不得无故推诿病人，不得将符合住院条件的参保病人拒收住院；
每天为住院病人发放日清单；
不得将未达到出院标准或治疗尚未完成的参保病人以住院时间过长、费用过高、病种费用额度等理由要求患者提前出院；
不得将需要转科的住院患者同时办理出、入院手续；
不得将本可以在一次住院期间内完成的治疗费用分解成两次或多次结算以逃避医保协议的考核。不得诱导住院病人到门诊购药；
不得将超过指标控制的医疗费用转嫁给参保患者自费；
不得为同一参保住
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院患者单次住院开设两个或两个以上住院帐户，逃避医保部门监管；
不得以免费体检、夸大病情等方式诱导参保患者住院。不得挂床住院。
6、离院管理
参保病人在住院期间应24小时在院，原则上不得请假。如特殊情况确需在非治疗期间短时间离院外出的，应按规定填写请假条，说明请假原因并在规定时间返回，报医院医保科备案，请假报告与病人病历一起保管以备查；

I、Ⅱ级护理病人及新入院3日之内病人不能请假，也不能批假；
Ⅲ级护理病人单次住院累计请假次数不得超过3次，每次请假时间不得超过24小时，未履行上述手续者按查房不在处理。
7、诊疗原则
应遵循卫生计生行政部门有关规定，按照医疗服务质量管理与控制指标的要求，为参保患者提供合理检查、合理治疗、合理用药服务，控制病人医疗费用。
（1）下列情形属于不合理用药：
a违反《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家处方集》、《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）等卫生计生行政部门制定的相关规定及技术规范的用药；

b违反《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》等人社部门关于医保的用药规定；


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c违反临床用药或联合用药常规，超剂量或过度使用药品，以科室常规、惯例等理由无指征使用治疗药物，滥用支持、辅助治疗药物的；

d超药品使用说明书中适用症范围的用药；

e两种及以上中成药注射剂联合使用；

f其他经专家评定认为不合理的用药。

(2下列情形属于不合理诊疗
a住院期间的检查、化验、治疗与主要诊断不相符；

b不按临床诊疗常规和临床路径，以科室常规、惯例等理由要求患者进行相关检查、化验及治疗。
c未实行上级或同级医院检查结果互认的重复检查；

d将不符合急、危、重症的参保人收住重症监护（ICU、CCU）病房的；

e其他经专家评定认为不合理的诊疗行为。

(3、下列情形属于不合理使用耗材：
a在作用相似的情况下，未优先选择更为经济的耗材；

b超出病情实际需要使用耗材；

c超出诊疗护理有关规定，过度更换医用耗材。

8、病历记录、原始登记管理
就诊患者应建立门诊及住院病历，就诊记录应客观、真实、及时、准确、完整、规范，住院病历应妥善保存备查。下列情形属于病历、原始登记管理不规范：

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1、未按病历书写规范的要求书写病历资料；

2、相关检查、治疗项目无原始登记或登记不规范（输液输氧执行卡、治疗登记、代刷卡取药人员信息等原始资料需详细记录并保存一年）；

3、使用部分自费及完全自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目前未告知患者或家属签字同意。
4、病历中无内置耗材条形码等标识的。

9、监护病房管理
患者需要住监护室及层流室抢救时，必须严格掌握适应症，并有副主任医师以上专家意见和记录，监护时间一般不得超过7天。特殊情况需延长时，必须由乙方医保科审核同意，报甲方批准。
10、医疗收费管理
药品价格和医疗服务收费要按医疗保障部门物价收费标准规定执行。严格执行药品集中采购的有关规定。下列情形属于违规收费：
1、将物价收费规定的单收费项目（套餐）分解为多个子项目超标准收费、在HIS系统违规设立套餐；

2、未经物价、药监等部门批准自立收费项目、无依据的增加或重复收费；

3、收费与医嘱、治疗单、检查单、病程记录不一致；

4、违反物价收费规定，手术按步骤名称收费，检查部
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位按器官收费，超内涵收取医用材料费等；

5、超过物价部门规定或协议约定的加成比例进行收费；

6、其他违反物价政策的收费。

11、非医保服务范围
患者因工伤和整形、美容、医疗事故、吸毒、自残、自杀（精神病除外）、他伤、酗酒、交通事故、打架斗殴、犯罪及因第三方责任原因所致的意外伤害而发生的医疗费用不属于医保服务范围，不得纳入医保基金支付。
12、出院带药管理
严格控制住院病人口服药及出院带药，病人出院带药应在出院记录和出院医嘱中详细记录，品种数不超过4个，急性病不超过7天量，慢性病不超过15天量，出院带药费用不得超过300元；
不得带注射剂型药品及与本次住院疾病无关的药品出院; 不得带检查、治疗项目出院。
13、28天再入院管理
一个医保年度内，患者同一疾病（主要治疗疾病）两次住院间隔时间不得少于28天。因急诊入院、正常转院、恶性肿瘤放化疗和不同疾病确实需要住院治疗的，经治医生应填写《28天内再入院申请审批表》，附患者前次住院的出院记录复印件，经医保科审批同意后方可进行系统申请。
14、意外伤害住院管理
首诊医生和各窗口部门接诊意外伤害参保患者时，应认
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真开展意外伤害第三方责任人院内调查，明确不属于医保支付范围的，应告知参保人员，不能亨受医保待遇，所有意外伤害均按全费缴纳住院押金，待调查核实可以报销后，再按多退少补进行结算。（国家有政策规定的除外）
医保科和接诊医生要督促患者应在入院24小时内（节假日顺延）向医疗保障局或保险公司报案。经调查认定通过后方可纳入医保报销。管床医生应在病历上详细记录参保患者受伤的时间、地点、发生经过、首诊医院等详细资料，并将其急诊病历本保存备查。
15、特殊病种门诊管理
做好特殊病种门诊人员的治疗工作，设立便民诊室、减免挂号费，为特殊病种门诊人员提供诊疗购药服务。严禁冒名开药、套换药品、套开目录外药品及开具与患者审批病种不符的治疗药品等弄虚作假行为。
16、转诊转院管理
应遵循分级诊疗原则，严格执行《关于加强转诊转院的管理规定》文件。因医疗条件限制，病人符合转诊转院条件的，应及时为病人办理转院手续，同时告知患者立即结算当次住院费用。转诊转院应遵循逐级转院原则，且应转往上级定点医院。
四、考核管理
一、严格执行《关于制定药占比考核的管理规定》。

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二、严格执行《关于增加冷水市职工医保次均药品检查化验费考核指标的规定》。
三、智能审核产生的拒付费用属于治疗、材料、检查、化验项目的，在科室成本中扣除；
属于药品的在科室效益工资中按全面质量管理方案予以处罚。
四、对严重超过医保考核指标及严重违反医保管理规定的科室，不能说明正当理由者，取消全年评先评优资格。



**医院
2023年 月 日


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