焦虑：个人的一种模糊的不适感，其来源通常是非特异的和未知的。〖相关因素〗1、与环境陌生有关。2、疾病诊断不明，如某些肿物不知是恶性还是良性。3、不了解相关疾病、手术等知识及手术后效果。4、需要未得到满足，如无亲人陪伴等。
恐惧：个人处于一种已被证实的与明确来源有关的恐怖状态。〖相关因素〗1、与危及生命的威胁有关，如癌症、大出血、呼吸道梗阻等。2、与手术、麻醉有关，如害怕麻醉不成功或意外、手术时疼痛。3、身体部分丧失、功能丧失致残，如乳腺的丧失、肛门改道、截肢、烧伤后畸形。4、创伤性检查、治疗，如经皮肝穿刺、钻骨打孔。5、与监护环境有关，如特殊仪器、设备。
意识障碍：个人处于意识状态中的记忆、思维、定向力、情感及注意、认知、精神运动活动水平和睡眠或清醒周期不同程度的紊乱状态。〖相关因素〗1、颅脑疾患，如脑外伤、脑肿瘤。2、肝脏疾患，如肝昏迷。3、麻醉。4、失血性等休克致脑缺血、缺氧。
自我形象紊乱：个人在感知身体形象方面陷入混乱。〖相关因素〗1、严重外伤致畸，如烧伤疤痕畸形。2、失去身体某部分，如乳腺缺如、截肢。3、身体某部分功能丧失，如瘫痪、肢体关节僵硬。4、治疗的影响及副作用，如化疗病人脱发，放疗病人面部划线标记，激素治疗病人面部色素沉着和满月脸。
睡眠紊乱：个人处于一种休息型态的量或质方面的改变状态，以致引起不适或干扰所期望的生活方式。〖相关因素〗1、与疾病引起的不适有关，如疼痛、呼吸困难、尿潴留、腹泻。2、焦虑、恐惧。3、与药物有关，如白天用镇静药。4、环境改变。
躯体移动障碍：个人处于独立移动躯体的能力受限的状态。〖相关因素〗1、活动无耐力或耐力下降。2、疼痛，如引流管牵拉痛、炎性痛、切口痛。3、肌肉、骨骼受损。4、医疗限制，如骨牵引、固定。5、意识障碍。
自理缺陷：个人处于运动功能或认知功能受损的状态，从而使自理活动的能力下降。〖相关因素〗1、残疾，如肢体缺如，功能丧失。2、意识障碍。3、医疗限制，如石膏固定、牵引、静脉输液。4、活动无耐力、疼痛。5、认知缺陷。
活动无耐力：个人处于在生理上或心理上都无足够的能量耐受或完成必要的或希望进行的日常活动的状态。〖相关因素〗1、代谢率增加，如急性感染、恶性肿瘤、大手术。2、氧的供给和需求间的失衡，如血容量下降、心肺功能下降、麻醉苏醒期间。3、疼痛。4、营养不良。
清理呼吸道低效：个人处于不能有效地清除呼吸道中的分泌物与阻塞物而致不能维持呼吸道通畅的状态。〖相关因素〗1、呼吸道感染，如术后肺部感染致分泌物增多、质稠。2、病人未掌握有效的排痰方法。3、身体虚弱、乏力。4、疼痛，如术后切口痛而不愿咳痰。5、昏迷。6、应用镇静剂或麻醉剂致咳嗽反射减弱或抑制。7、机械性阻塞，如气管异物。
低效性呼吸型态：个人处于呼吸的型态不能使肺充分扩张或收缩的状态。〖相关因素〗1、疼痛。2、恐惧。3、与药物有关，如镇痛、镇静药。4、呼吸道痰液淤积。
气体交换受损：个人所经受的肺泡和微血管之间的氧和二氧化碳交换减少的状态。〖相关因素〗1、肺部疾病，如肺癌等。2、循环系统疾病，如充血性心力衰竭、心包积液。3、神经、精神性疾病，如急性脊髓灰质炎、急性感染性多发性神经根炎等。4、环境中氧分压低或温度过高、过低等。
腹胀：个人的一种腹部膨胀不适的感觉。〖相关因素〗1、肠疾病，如肠梗阻、肠套叠。2、饮食不妥，如术后进食产气饮食。3、活动减少致肠蠕动减弱。4、腹水。
腹泻：个人处于正常的排便习惯有改变的状态，其特点为频繁排出松散的水样、不成形便或带有粘液、脓血未消化的食物。有急性与慢性腹泻之分。〖相关因素〗急性腹泻：1、食物中毒。2、急性传染病。3、变态反应性疾病。4、药物副作用或泻剂。5、化学毒物中毒。慢性腹泻：1、肠源性，如肠炎，肠癌。2、胃源性，如胃炎。3、肝源性，如肝癌。4、胰源性，如胰腺炎。5、内分泌性。6、精神、神经性。7、其他，如饮食不当或不洁。
便秘：个人处于一种正常排便有改变的状态，其特征为排便次数减少和排出干、硬便，并伴有排便困难的感觉。可分为功能性便秘和器质性便秘两类。〖相关因素〗1、大便时疼痛，有意识地缩短排便时间或延长间隔时间，如痔疮、会阴部手术后等。2、饮食不妥，如食物中纤维素含量少，喝水少。3、活动减少，致肠蠕动慢，如术后或骨折后的卧床病人。
尿潴留：个人处于膀胱胀满而尿不能排出的状态。〖相关因素〗1、机械性梗阻，如前列腺增生、膀胱肿瘤、尿道损伤、膀胱尿道结石。2、动力性梗阻，如脊柱骨折、骨盆骨折、肛门直肠术后、腰麻等致排尿反射功能障碍。3、其他，如各种原因引起的低血钾、高热、昏迷病人，腹部和会阴手术后切口疼痛而不能用力排尿或不习惯卧床排尿等。
排尿异常：个人处于排尿紊乱的状态。〖相关因素〗1、泌尿系感染。2、泌尿系梗阻。3、感觉运动受损。
大小便失禁：个人处于由于膀胱（或肛门）括约肌损伤或神经功能障碍丧失排尿（或便）自控能力，使尿液（或大便）不能自主地流出或排出的状态。〖相关因素〗1、意识障碍，如昏迷。2、与手术有关，如结肠手术。3、肠道疾病，如肠癌。
疼痛：个人的一种严重不适或不舒服的感觉。按发生的部位与传导途径不同可分为皮肤痛、内脏痛、深部痛和牵涉痛四类。〖相关因素〗1、生物因素，如各脏器病变，包括脑、肝、肾、肠、胆等器官的肿瘤或炎症。2、物理因素，如外伤、手术、火烧伤。3、化学因素，如化学药物的烧伤。4、心理因素，如严重焦虑。
体温过高：当机体在致热源作用下或体温中枢功能障碍时，使产热过程增加而散热不能相应地随之增加或散热减少，体温升高超过正常范围的状态。〖相关因素〗1、环境气温过高。2、新陈代谢率增高，如急性感染。3、体温调节中枢障碍，如颅脑疾患。
体液不足：个人处于可能经受血管的、细胞间的或细胞内的脱水状态。〖相关因素〗1、通过正常途径失水过多，如腹泻、呕吐、烧伤渗出、高热。2、通过异常途径失水过多，如引流过多、失血过多、肠瘘。3、摄入过少。4、与用药有关，如利尿剂、泻剂。
体液过多：个人处于组织间隙液体滞留增加的状态。〖相关因素〗1、心源性因素，如心衰。2、肾源性因素，如慢性肾炎、肾功能减退。3、肝源性因素，如肝硬化腹水。4、营养不良。
组织灌注减少：个人处于由于微血管供应不足而造成细胞水平的含氧量降低的状态。〖相关因素〗1、动、静脉血流受阻，如动、静脉血栓。2、血容量过少，如失血性休克、肝脾破裂出血。
营养失调：低于机体需要量：个人处于摄入的营养不足以满足机体基础代谢需要的状态。〖相关因素〗1、机体摄入营养量障碍。2、机体摄入食物困难，如食管肿瘤、昏迷、破伤风。3、机体代谢率增高，如高热、感染、烧伤、癌症、甲亢等。4、与治疗有关，如化疗病人食欲下降。5、缺乏合理的营养知识。
口腔粘膜改变：个人所经受的口腔各层组织的破坏状况。〖相关因素〗1、机械因素，如气管插管、插胃管。2、口腔内手术。3、长期禁食。4、口腔不洁。5、与用药有关，如化疗药物致菌群改变。6、化学损伤，如服毒。7、高热。
有误吸的危险：个人处于有可能将胃肠道分泌物、口咽分泌物或固体及液体吸入气管的危险状态。〖相关因素〗1、咳嗽反射或呕吐反射减弱，如麻醉、昏迷。2、咳嗽、呕吐时体位不当，如仰卧。3、病人存在错误的观念，不愿将血块吐出。4、病人无良好的进食习惯，如边走边吃、边吃边谈。
有皮肤完整性受损的危险：个体的皮肤处于可能受损的危险状态。〖相关因素〗1、机械因素，如跌伤。2、排泄物、分泌物的刺激，如引流伤口、大小便失禁、腹泻、肠瘘、胰瘘。3、病情需要较长时间卧床致局部长期受压，如石膏固定病人、肾损伤、截瘫、血管重建术后。4、营养不良。5、物理因素，如热水袋烫伤、冰袋冻伤。6、疾病因素，如梗阻性黄疸、肾功能不全、荨麻疹等致皮肤瘙痒。
有受伤的危险：个人处于在所处的环境中有可能发生伤害的危险的状态。〖相关因素〗1、环境不熟悉。2、活动无耐力。3、麻醉引起的感觉或知觉障碍。4、躁动。
潜在并发症——感染：个人处于可能受致病微生物侵犯而引起炎症反应的危险状态。可分为特异性感染和非特异性感染两类。〖相关因素〗1、引流不畅而致体液淤积体内，如手术后放置各种引流管。2、呼吸道分泌物淤滞肺部，如术后不能有效咳嗽。3、皮肤完整性受损，如外伤开放性伤口处理不及时，手术切口、皮肤引流管处。4、免疫抑制，如化疗、放疗。5、营养不良。
潜在并发症——窒息：个人处于可能因任何使呼吸道完全阻塞致不能呼吸而危及生命的危险状态。〖相关因素〗1、气管阻塞，如稠痰、呕吐物、舌根阻塞。2、气管受压，如甲状腺术后血肿压迫气道。3、气管水肿，如气管插管取出后。4、误吸，如呕吐物、食物误吸。
潜在并发症——出血：个人处于血管破裂或凝血机制障碍而引起出血的危险状态。〖相关因素〗1、脏器破裂，如肝癌病人癌肿破裂。2、大血管破裂，如食管胃底静脉曲张破裂、食管异物刺破食管壁血管。3、大手术后吻合瘘侵蚀血管或创伤较大、广泛渗血。4、凝血机制障碍性疾病。5、肿瘤侵蚀邻近血管或瘤体破裂。
潜在并发症——水、电解质紊乱：个人处于因各种原因使机体的内在调节能力失常，导致水、电解质在人体内动态失衡状态，表现为容量失调、浓度失调或成分失调。〖相关因素〗1、胃肠功能紊乱，如恶心、呕吐、腹泻。2、体液潴留，如水肿、腹水。3、与药物有关，如利尿剂、泻剂。4、与疾病致代谢紊乱有关，如糖尿病、甲状旁腺功能亢进或减退。5、其他如高热致大汗。
潜在并发症——废用综合征：个体处于可能因医疗限制或因无法避免的肌肉、骨骼不能活动或不愿活动而引起躯体系统退化的危险状态。〖相关因素〗1、瘫痪。2、医疗限制，如骨牵引、石膏固定。3、意识障碍。4、缺乏功能锻炼知识。
潜在并发症——切口裂开：个人处于因自身或外来因素使已趋于愈合或已缝合的切口部分或完全裂开的危险状态。〖相关因素〗1、营养不良。2、腹压增大，如咳嗽、便秘。3、切口感染。潜在并发症——弥散性血管内凝血：个人处于循环系统内血管凝固的高危状态。〖相关因素〗凝血因子增多。
知识缺乏：个人处于从未接触有关方面的知识或没有能力接受教育的状态。表现为缺乏或没有与特殊内容有关的认知方面的知识，包括术前准备、术后配合、术后康复知识及气管切开护理。〖相关因素〗1、与缺乏接触自身疾病有关。2、对信息误解。3、文化程度低。4、对学习无兴趣。
护理问题1、营养失调：低于机体需要量
【护理措施】
1、监测并记录病人的进食量
2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物
3、根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划
4、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲
5、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境
2、体液不足
【护理措施】
1、评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。
2、记录出入量
3、监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。
4、密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。
3、便秘
【护理措施】
1、多吃含纤维素丰富的食物及水果
2、鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。
3、鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。
5、要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。
6、病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。
7、交待可能会引起便秘的药物。
8、指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。
9、向病人解释长期使用缓泻剂的后果。
10、记录大便的次数和颜色、形状。对儿童、孕妇、老年人，根据不同的原因制定相应的措施。
4、腹泻
【护理措施】
1、评估记录大便次数、量、性状及致病因素。
2、根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。
3、观察并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感。
4、评估病人脱水体征。
5、注意消毒隔离，防止交叉感染。
6、提供饮食指导，逐渐增加进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠的饮食。
7、按医嘱给病人用有关药物。
8、按医嘱给病人补足液体和热量。
9、告诉病人有可能导致腹泻的药物。
10、指导病人良好卫生生活习惯。
5、尿失禁
【护理措施】
1、评估尿失禁的原因
2、促进排尿：确保排便时舒适而不受干扰。
3、保持会阴部皮肤清洁干燥
4、评估病人参加膀胱功能再训练计划的潜力（认识、参加的意愿、改变行为的意愿）。
5、必要时，遵医嘱给予导尿。
6、心理护理：向病人解释尿失禁可以治愈或是可以控制，增强患者战胜疾病信心。
6、睡眠型态紊乱
【护理措施】
1、安排有助于睡眠/休息的环境，如：
（1）保持周围环境安静，避免大声喧哗。
（2）关闭门窗，拉上窗帘。
（3）病室内温度、湿度适宜，被子厚度适宜。
（4）关上灯，尽量不开床头灯，可以使用壁灯。
2、建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表：
（1）在病情允许的情况下，适当增加白天的身体活动量。
（2）尽量减少白天的睡眠次数和时间。
3、减少对病人睡眠的干扰：
（1）在病人休息时间减少不必要的护理活动。
（2）如果小便干扰，让病人限制夜间液体摄入量，并在睡前排尿。
4、和病人制定白天活动时间表。
5、提供促进睡眠的措施，如：
（1）减少睡前的活动量。
（2）睡前喝一杯热牛奶，避免喝咖啡、浓茶和酒。
（3）热水泡脚、洗热水澡，背部按摩。
（4）缓解疼痛，给予舒适的体位。
（5）听轻音乐，给予娱乐性的读物。
（6）指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。
（7）起居有规律。
6、考虑病人晚间的必要活动，如：把便器放在病人床头。
7、遵医嘱给安定并评价效果。
8、对焦虑的病人：
（1）增加病人与工作人员的相互信任。
（2）陪伴病人，向其解释病情、治疗、检查方面的情况，使其放心。
（3）避免与也处于焦虑状况的病人接触。
（4）确定病人是否需要镇定催眠药。
7、有废用综合征的危险
【护理措施】
1、帮助交换身体姿势，经常从一侧翻向另一侧。
2、鼓励做深呼吸和控制咳嗽的练习。
3、维持常规的排便型态。
4、预防压疮：
5、进行关节活动锻炼（次数依个体情况而定）。
8、躯体移动障碍
【护理措施】
1、指导病人对没受影响的肢体实施主动的全关节活动的锻炼。
（1）对患肢实施被动的全关节活动的锻炼。
（2）从主动的全关节活动的锻炼到功能性的活动要求逐渐进行。
2、讲解活动的重要性。
3、鼓励病人使用健侧手臂从事自我照顾的活动，并协助患侧被动活动。
4、卧床期间协助病人生活护理。
5、鼓励适当使用辅助器材。
6、勤翻身，保持皮肤完整，预防坠积性肺炎。
7、预防便秘
9、意识障碍
1、建立并保持呼吸道通常，取侧卧位并头偏向一侧，及时清理呼吸道及口鼻腔分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。
2、定时检测生命体征，按医嘱严密观察体温、呼吸、脉搏、血压、瞳孔大小及对光反射，动态检测与评估格拉斯意识障碍指数及反应程度，了解意识情况，发生变化立即通知医生，按要求记好特别护理记录。
3、适当的肢体活动，定时给予肢体被动活动与按摩，保持肢体功能位。
4、维持水电解质的平衡，给予营养支持，计录出入量，不能经口进食患者必要时给予鼻饲
5、维持正常排泄，注意观察病人的尿量及排便情况，必要时遵医嘱给予药物治疗。保持会阴部清洁，每日会阴冲洗。
6、降低颅内压：无禁忌抬高床头，遵医嘱给予脱水剂
7、安全护理，躁动患者应加以床挡或约束带约束
10、护理知识缺乏
【护理措施】
1、评估患者缺乏哪方面知识，给予解释或指导。
2、做好入院宣教及疾病相关知识指导
3、使用各种方法提供信息，如：解释、讨论、示教、图片、书面材料、录像。讲述的内容要深入浅出，从熟悉、具体的知识到不太熟悉或抽象的概念过渡。
4、记录学习的进步情况，对学习效果给予肯定和鼓励。
11、语言沟通障碍
【护理措施】
1、和病人建立非语言的沟通信息。
（1）利用纸和笔、字母、手势、眨眼、点头、铃声。
（2）使用带图或文字的小卡片表达常用的短语。
（3）鼓励病人利用姿势和手势指出想要的东西。
2、把信号灯放在病人手边。
3、鼓励病人说话，病人进行尝试和获得成功时给予表扬。
4、当病人有兴趣试沟通要耐心听。
5、每日进行非语言沟通训练。
6、与病人交流时，使用简洁语句，语速放慢，重复关键词。
7、训练语言表达能力，从简单的字开始，循序渐进。
8、提供病人认字、词卡片、纸板、铅笔和纸。
9、鼓励熟悉病人状况的家属陪伴，能够与医护人员有效的沟通。
10、用语言表达病人对不能沟通的失望感，并解释护士和病人双方都需要有耐心。
11、把一些沟通技巧教给其密友，以改善交流和沟通。
12、利用能促进听力和理解的因素，如面对面，减少背景噪音，利用接触或手势协助交流。
12、自理缺陷
【护理措施】
1、急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。
2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。
3、将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复。
4、指导病人及家属制定并实施切实可行的康复计划，协助病人进行力所能及的自理活动。
5、做好患者心理护理，增强患者战胜疾病信心
13、焦虑/恐惧
【护理措施】
1、评估焦虑程度及原因。
2、帮助病人认识焦虑，学习或解决问题，做好心理护理。
3、转移患者注意力，减轻焦虑的措施（如：听音乐、放松训练、按摩）
14、有感染的危险
【护理措施】
1、确定潜在感染的部位。
2、监测病人受感染的症状、体征。
3、监测病人化验结果。
4、指导病人/家属认识感染的症状、体征。
5、帮助病人/家属找出会增加感染危险的因素。
6、帮助病人/家属确定需要改变的生活方式和计划。
7、指导并监督搞好个人卫生；对病人进行保护性隔离的各项措施；加强各种管道护理，仔细观察各种引流管及敷料的消毒日期，保持管道通畅，观察引流液的性质。
8、各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。
9、给病人供给足够的营养、水分和维生素。
10、根据病情指导病人做适当的活动，保持正确体位。
11、观察病人生命体征及有无感染的临床表现（如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等）
15、清理呼吸道无效
【护理措施】
1、保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15~20分钟，并注意保暖。
2、保持室温在18~22℃，湿度在50%~60%。
3、经常检查并协助病人摆好舒适的体位。
4、如果有痰鸣音，帮助病人咳嗽。
5、排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。
6、向病人讲解排痰的意义，指导他有效的排痰技巧：
7、如果咳嗽无效，必要时备吸引器吸痰
8、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥。
9、遵医嘱给药，注意观察药物疗效和药物副作用。
10、做口腔护理
11、保持呼吸道通畅，如果分泌物不能被清除，预测病人是否需要气管插管。
16、有皮肤完整性受损的危险
【护理措施】
1、评估病人皮肤状况。
2、维持足够的体液摄入以保持体内充分的水分。
3、制定翻身表，至少2小时翻身拍背。
4、病情允许，鼓励下床活动。
5、避免局部长期受压，翻身避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。
6、避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑。
7、使用压力缓解工具：质量好的泡沫褥垫，水褥垫，气垫床等。
17、体温升高
【护理措施】
1、监测病人体温变化，查找引起患者体温升高原因。
2、体温>37.5℃以上，即采取降温措施，物理降温：温水擦浴、酒精擦浴、冰块、冰帽、冰毯，遵医嘱用药。
3、降温30分钟后复测体温并记录。
4、鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分。
18、疼痛
【护理措施】
1、评估疼痛性质、部位、持续时间等。
2、向病人解释引起疼痛的原因，指导病人避免疼痛的诱发因素。
3、密切观察有无心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化，并记录。
4、指导病人采用放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松。缺氧。
5、遵医嘱给予镇痛处理。
19、吞咽障碍
【护理措施】
1、观察病情变化，了解吞咽困难的原因，实施对症护理，告诉患者注意事项，并做好解释工作，配合医生做出正确判断
2、根据病情鼓励患者进流质或半流质，但应少食多餐，避免粗糙，过冷、过热和有刺激的食物，
3、根据医嘱静脉补充调价营养
4、心理护理，心理上给予安慰，耐心地向患者讲明疾病发生、发展规律及康复过程，帮助患者了解病情，正确指导进食的方法及应配合的体位，消除病人恐惧心理，使病人积极地进食，配合治疗，以期改善吞咽困难的症状。
5、加强基础护理：口腔护理
20、有误吸的危险
【护理措施】
1、评估患者是否存在误吸的危险
2、体位：无禁忌症抬高床头，昏迷患者取头偏向一侧
3、尽量选用小管径鼻饲管，有胃管患者鼻饲签前应评估胃管是否在位通畅，鼻饲时应控制鼻饲的量，缓慢输注
4、减少胃内容物的潴留，促进胃排空，
5、及时清理口腔及呼吸道分泌物
21、有受伤的危险
【护理措施】
1、创造安全安静环境，床头警示标牌，予床栏保护
2、患者活动时有人陪伴
3、严格交接班、按时巡视病房
22、潜在并发症
有加重出血的危险，与血小板减低有关
【护理措施】
（1）病情观察：注意观察病人出血发生的部位、发展，及时发现新的出血、重症出血。结合相关辅助检查结果，做出正确判断，防止自发性出血（颅内），高热可增加病人出血的危险。
（2）一般护理：
①减少活动。血小板﹤20×109/L，须绝对卧床休息。
②协助做好各种生活护理，勤剪指甲等。
③各项护理操作轻柔。减少注射次数，避免用力拍打，止血带过紧和时间过长，拔针后适当延长按压时间。
④皮下注射及采血后局部按压时间要长，有硬结、淤血可用喜疗妥局部涂敷每日2-3次。
⑤防止鼻出血，室内空气湿润，避免用手捂鼻。少量出血时可用1%肾腺填塞，并局部冷敷。
⑥防止口腔、牙龈出血，忌剔牙，食煎炸、带刺质硬食物。
⑦颅内出血的预防：病人突然出现头痛、视力模糊、呼吸急促，提示有颅内出血，预防性输注血小板，一旦发生，及时与医生联系，并做好相关急救工作。
⑧给予患者流质或者半流质饮食，保持患者大便通畅，防止大便干结引起出血不止，必要时给予开塞露灌肠。
23、潜在并发症
有窒息的危险，与咯血有关
【护理措施】
（1）心理安慰
（2）安静休息宜卧床休息，保持安静。
（3）药物应用
1止血药物：咯血量较大者常用脑垂体后叶素5～10U加入10%葡萄糖液40ml缓慢静脉推注，或继续用脑垂体后叶素10～0U加入10%葡萄糖液250ml静脉滴注。该药有收缩血管和子宫平滑肌的作用，因此冠心病、高血压及妊娠者禁用。注意观察用药不良反应。
2镇静剂：对烦躁不安者常用镇静剂，如地西泮5～10mg肌注。，禁用吗啡、派替定，以免抑制呼吸。
3镇咳剂：大咯血伴剧烈咳嗽时用可待因口服或皮下注射，年老体弱、肺功能不全者慎用。
（4）饮食大咯血者暂禁食，小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食，避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便通畅。
（5）窒息的预防及抢救配合应向病人说明咯血时不要屏气，否则易诱发喉头痉挛，出血引流不畅形成血块，造成呼吸道阻塞。应尽量将血轻轻咯出，以防窒息。准备好抢救用品。密切观察病情变化，注意有无窒息先兆。一旦出现窒息，立即置病人于头低足高位，轻拍背部以利血块排出；或迅速用负压机械吸引，以清除呼吸道内积血，必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。气道通畅后，若病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸，给高流量吸氧或按医嘱应用呼吸中枢兴奋剂。同时仍需密切观察病情变化，警惕再窒息的可能。
护理问题患者姓名：吕xx床号：xx年龄：xx
性别：女住院号：xxx
诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性下壁心肌梗死、心功能Killip分级I级、高血压病2级极高危人群、2型糖尿病
病史摘要：患者因间断性胸闷10小时,胸痛4小时于20xx年10月4日16时55分拟急性心肌梗死收入院。入院后给于一级护理,低盐低脂糖尿病饮食,告病危,绝对卧床休息,吸氧,治疗给予抗凝.扩冠.保护胃粘膜.调脂等.现于20xx年10月10日停病危.
护理诊断及相关护理措施：
P1：舒适度的改变：胸闷、胸痛与心肌急剧缺血、坏死有关
I1：1）保持病室环境安静，避免不良刺激，稳定其情绪，减少心肌耗氧
2）持续吸氧，以增加心肌氧的供给
3）遵医嘱必要时给予止痛药物，做全导联心电图，心电血压监护，观察心
肌缺氧的改变
O1：病人胸闷缓解
P2：心输出量减少与心肌坏死有关
I2：1）尽可能叫少或排除增加心脏负荷的原因及诱发因素
2）控制水钠摄入量和输液速度并记录
3）监测心率、心律、血压、脉搏、尿量
O2：病人心输出量改善，生命体征平稳
P3：气体交换受损：与胸闷胸痛有关
I3：1）协助患者Q2h翻身
2）给予有利于呼吸的卧位，如半卧位
3）保持病室的空气新鲜，定时通风换气，必要时给予吸氧
O3：患者气促缓解。
P4:活动无耐力：与心输出量减少有关
I4:1）将病人日常物品放于容易取放的位置
2）根据病情安排的适当的活动，活动时注意观察患者心率，心律，血压，
呼吸，面色发现异常立即停止活动，予以卧床休息，通知医生
3）让患者了解活动无耐力的原因和限制活动的必要性，避免使心脏负荷
突然加重的因素
4）指导病人每2h进行肢体活动，防止静脉血栓形成
O4:患者可进行适当的活动
P5：焦虑：与病情复杂有关
I5：1）耐心解释病情，消除心理紧张和顾虑，积极配合治疗和得到充分的休息。
2）供安全和舒适的环境，促进病人对治疗护理的信赖。
3）指导病人作缓慢深呼吸。
4）创造轻松和谐的气氛，保持良好心境。
O5：患者能运用有效机制减轻焦虑程度。
P6：便秘——与活动减少、环境改变有关
I6：1）遵医嘱给予通便药物，帮助患者排便
2）饮食应适量进食粗纤维食物，多食新鲜蔬菜水果。
3）按摩腹部，促进胃肠蠕动，利于排便。
O6：患者排便未正常。
P7潜在并发症—猝死
I71）严密观察患者的心电监护情况
2）备好一切急救物品，并协助医生做好抢救
3)向患者及家属解释好可能发生猝死的原因
O7无猝死发生
P8：潜在并发症：心力衰竭
I8：1）向病人解释心衰的诱发因素及预防措施
2）突然出现急性心衰，应立即采取急救措施：
3）严格掌握输液速度，控制液体出入量，严格记录
O8：患者未出现心力衰竭
P9：潜在并发症：出血，与使用抗凝治疗有关
I9：1）严格遵医嘱使用抗凝药物
2）察皮肤、黏膜，穿刺点有无出血现象及意识改变
3）集中治疗，避免反复采血或静脉穿刺，肌肉注射
O9：患者无出血现象
P10：潜在并发症：心源性休克
I10：1）严密观察神志、意识、血压、脉搏、呼吸、尿量等并做好记录
2）察病人末梢循环情况，如皮肤温度、湿度、色泽，注意保暖
3）保持输液通畅，并根据心率、血压、呼吸及用药情况随时调整滴速O10：患者未出现心源性休克
健康教育
1)积极治疗高血压.糖尿病.高脂血症等.
2)合理饮食,适当控制进食量,禁忌刺激性的食物.如烟.酒少吃动物内脏及高胆固醇.高热量的食物.多吃蔬菜水果.
3)避免各种诱发食物如紧张.劳累.便秘.等.
4)注意劳逸结合,按医嘱用药,定期随访.
5)指导病人及家属当发生病情变化时应采取简易应急措施.
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