在对病人进行入院评估工作时，有两个很重要的“病史”评估：即过敏史和既往病史。特别是最近发生的几个案例，让我对护士评估“二史”的准确性及重要性有了新的思考。
案例一
护士：请问您之前有过敏反应么？药物过敏？食物过敏？
患者：有药物过敏，我上次在你们医院做的手术，手术后输了一瓶液体，有过敏反应，身上起了红疹。
护士：那请问是什么药物？
患者：这个我就不记得了，反正当时是身上起了红疹。
护士：好的。
评估结果：药物过敏有，但是药名不详。
结果：该患者为全麻取内固定手术，术后麻醉未清醒时在病房内再次发生羟乙基淀粉氯化钠过敏反应，有心悸、胸闷、恶心等不适症状，经过家属的提醒护士赶紧汇报医生，及时予以地塞米松静脉推注，得以缓解症状。
案例二
护士：请问您之前患有什么疾病么？
患者：我有高血压。
护士：那您吃降压药么？
患者：一直吃的。
评估结果：患者有高血压病史，伴服用高血压药物，有跌倒风险，Morse评分为50分，为高危跌倒患者，遂做好跌倒安全宣教工作。
结果：该患者口服降压药物为利血平，必须停止服用至少1周待血压平稳才能进行手术，防止术中血压骤降，引起病人休克。患者休息一周并根据医嘱进行降压药物更改，一周后血压平稳再进行手术治疗。
案例三
护士：请问您之前患有高血压、心脏病、糖尿病等疾病么？
患者：有的，我之前得过脑梗塞，而且血压高，在吃药。
护士：那请问有什么药物过敏史么？
患者：没有发生过药物过敏的现象。
评估结果：患者有既往史、无药物过敏史。
结果：该患者口服药物为阿司匹林、北京降压0号，且降压药物为自行从药店购买。医生评估后告知患者必须暂停药物1周才能手术。患者要求请假回家，在得知床位费需自行承担后，家属与护士发生争执，认为护士既然问了有脑梗塞病史，有服降压药，却不了解其对手术安排的影响，当时没有告知，白白浪费了7天住院费用。
以上三个案例，从护士评估后的结果来看，护士是按照正常工作流程办事，都得到了自己想要填写的入院评估单的内容，有的还做了跌倒安全宣教。虽然三件事情并没有引起大的医疗纠纷，但是回观事情经过，对我们自身的评估工作内容也应该有所思考：
1、询问药物过敏史，当得到的结果为：药名不详时，我们能否再追加问一句：您的家属是否有谁知道具体药物名称？或者能不能请家属想办法到原来住院的医院查询一下病历？防止在本次住院过程中发生二次过敏，影响您的健康。或许家属会认真思索或查询，得到一个明确的答案。即使最终没有得到答案，护士和医生也应心里有数，做好预案，在这位过敏史不明的患者用药时重点关注。
2、询问既往病史时，当患者告知有某项疾病时，要多问一句口服何种药物？不管是高血压还是心脏病或者是脑梗塞还是糖尿病等等，对于患者既往用药史的评估也是一项重要的工作，为患者后续的手术或者是治疗做到心中有数。特别是有异常情况的，及时汇报医生予以处理，以免耽误后续治疗及手术。
3、认真对待每个入院的新病人，认真倾听患者的每一条传达出来的信息，尽可能地捕捉到与疾病相关的重点信息，特别是用药情况，只有这样，才能获得患者信任和尊重，保障患者安全。
病例既往史跟过敏史2篇一、现病史：包括以下5部分
1、根据主诉及相关鉴别询问
1）、病因、诱因
2）、主要症状的特点
3）、伴随症状
4）、全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况）
2、诊疗经过
1）、是否到医院看过？曾做过哪些检查？
2）、做过哪些治疗，治疗效果如何？
二、既往史（相关病史）
1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等
2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）
三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分
四、围绕主述来询问
病例既往史跟过敏史3篇既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。
其内容主要包括：
（1）既往一般健康状况。
（2）有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。
对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其症状。
（3）有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和其他接触物过敏史等。
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