委托书
委托人:,身份证号:,工作单位或地址:联系电话:
受托人:,身份证号:,工作单位或地址:联系电话:
委托内容如下:
本人,年月日在*******医院儿科住院,因商业保险/本地报销/医疗鉴定等需要病历复印件,由于本人无法亲自前往贵院复印病历,特委托亲属或朋友来办理复印病历的相关手续,本人亲自委托真实有效,一切后
受托人:
年年月日
注明:签名必须手写,打印一律无效
xxx医院病历证明模板病假专用姓名
性别
年龄
门诊号
住院号
工作单位:
诊断情况:
医嘱及建议:
注:未盖“病假证明专用章”无效
师
主管科室
年
月
日
医
xxx医院病历证明模板病假专用患者姓名____,性别____,年龄____岁,于____年____月____日,经诊断为____________________(症状),建议服用适当药物后须适当在家休息。
签章
____医院
____年____月____日
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