临床医学实习论文篇1
浅谈脑神经外科临床药师临床实践和案例分析为科学、规范医疗机构药事管理工作,保证群众用药安全、有效、经济,卫生部、中医药管理局于2002 年1 月21 日联合下发了《医疗机构药事管理暂行规定》。其中提出,要逐步建立临床药师制。新出台的《医疗机构药事管理暂行规定》明确提出,药学部门要建立以患者为中心的药学管理工作模式,开展以合理用药为核心的临床药学工作,参与临床疾病诊断、治疗,提供药学技术服务,提高医疗质量。贵阳医学院附属医院是一所三级甲等综合性医院,现有1 名专职临床药师定点在脑神经外科开展临床药学工作。现将临床药师参与临床药物治疗的7例典型案例进行如下介绍和分析。
1、工作方法
临床药师每天参加临床科室的交班、查房、会诊及病历讨论和医师一起查看患者的病情变化,对患者的临时医嘱和长期医嘱进行审核和调整,对患者可能出现的药品不良反应(adr)及其所用药物的相互作用进行逐个讨论。协助医师为特殊患者(肝肾功能不全、老年人、婴幼儿、糖尿病患者,孕妇及抗生素治疗无效的患者)制订个体给药方案,为医师、护士、患者及家属提供药物信息和用药咨询[1]。
2、典型案例
2.1 根据抗生素特性选用抗菌药物
某患儿,1 岁零10 个月,因脑外伤入院,手术后长期存在脑脊液漏,体温多在38.6 ℃。用药情况:使用青霉素12 d 后改用氨曲南0.3 g ivgtt,bid。临床药师分析与建议:氨曲南抗菌谱较窄,仅对需氧革兰阴性菌具抗菌作用,神经外科常见的细菌感染主要为革兰阳性菌,以金黄色葡萄球菌为主,其次为革兰阴性杆菌;脑脊液漏常见肺炎球菌和嗜血流感杆菌[2],在正常脑膜条件下,大多数抗菌药物不能通过血脑屏障,故建议停用氨曲南,使用头孢呋辛2 g ivgtt,bid,在经验性治疗同时做脑脊液培养与药敏试验,根据试验结果再选用抗菌药物;头孢呋辛作用特点是脂溶性强,在脑膜炎患者的脑脊液中可达到治疗浓度,其抗菌谱覆盖了革兰阳性和阴性菌。治疗4 d 后,患者体温趋于正常,1 周后脑脊液正常。
某患者,男性,31 岁,因突发意识障碍伴头痛3 d 于2009 年6 月3 日急诊入院,诊断:额部、侧脑室前角脑出血并破入脑室;蛛网膜下腔出血。治疗:开颅动脉瘤夹闭术、脑室外引流术、脑室腹腔分流术,术后患者体温持续升高至38 ℃左右。用药情况:头孢呋辛2.0 g ivgtt,q12 h;15 d 后改用头孢他啶2.0 givgtt,q12 h;18 d 后改用亚胺培南0.5 g ivgtt,q12 h;20 d 后改用莫西沙星0.4 g po,qd;4 d 后加用氟康唑100 ml ivgtt,qd;1 周后使用庆大霉素8 000 u,地塞米松1 mg鞘内注射;2 d 后改用阿米卡星20 mg,地塞米松1 mg鞘内注射。临床药师分析与建议:临床药师发现该患者在进行鞘内注射时体温下降,停鞘内注射时,体温升高,因此考虑还存在颅内感染,建议复查血常规、脑脊液培养,经验性选用能突破血脑屏障的药物头孢曲松钠2.0 g ivgtt,q12 h;考虑到厌氧菌引起的颅内感染,脑脊液培养大多阴性于是加用抗厌氧菌药物甲硝唑0.5 g ivgtt,bid,待脑脊液培养结果出来,根据药敏试验结果重新选用抗生素;另外考虑细菌内毒素也可引起发热,故加用中药注射剂血必净50ml ivgtt,bid。3 d 后,患者体温下降至36.6 ℃,脑脊液培养结果为:培养48 h 无菌生长。
2.2 根据细菌种类联合用药
某患者,女性,60 岁,体质量50 kg,诊断:脑梗塞;医院获得性肺炎。痰培养结果为铜绿假单胞菌,药敏试验结果为全耐药,曾先后使用过亚胺培南、万古霉素,但疗效欠佳。相关检查:白细胞计数9.49 g·l-1,中性粒细胞绝对值6.99 g·l-1,体温38 ℃左右。听取医师介绍病情及用药过程后,临床药师详细查阅病历并了解患者综合情况后,提出建议如下:阿米卡星0.3 g ivgtt,bid,头孢他啶2 g ivgtt,tid,2 药间隔2 h 输注,同时监测肾功能、听力。用药2 d 后2 次痰涂片找到霉菌和菌丝,建议加用抗真菌药米卡芬净50 mg ivgtt,qd。分析:头孢他啶对革兰阴性杆菌作用强,明显超过第1 代和第2 代头孢菌素。与阿米卡星联用有协同抗菌作用,但也可加重肾损害,且2 药有配伍禁忌,故使用时应监测肾功能,根据头孢他啶的半衰期(1.5~2.5 h)间隔2 h 给药。因本例患者属老年患者,且阿米卡星对肾脏有潜在的危害,故选用对肾脏无影响的米卡芬净。联合用药3 d 后,患者体温下降至37 ℃左右,痰液减少;2 周后患者血象正常,肾功能正常,听力无损害。
2.3 根据患者具体情况个体给药
某患者,男性,78 岁,因摔倒致意识障碍2 h 左右,诊断:左侧额颞顶部慢性硬膜下血肿并急性出血;医院获得性肺炎;脑挫裂伤;原发性脑干损伤;高血压;继发性癫痫。患者体温37.5 ℃,少量痰。痰培养提示:铜绿假单胞菌占50%,革兰阴性杆菌占10%,其余为口咽部正常菌。临床药师分析与建议:因该患者是革兰阴性菌感染,故选用抗菌谱较窄仅对革兰阴性菌具抗菌作用,对铜绿假单胞菌的抗菌活性与头孢他啶相似的氨曲南2 g ivgtt,tid;考虑到患者为老年人,肾功能有所下降,本药又为时间依赖性药物,为避免药物在体内蓄积,同时不影响氨曲南的抗菌效果,故3 d 后改为1 g ivgtt,tid。1 周后患者体温正常,痰液减少,痰培养阴性。
2.4 肝肾功能不全患者个体化给药
某患者,男性,33 岁,体质量60 kg,诊断:脑血管意外;肝硬化失代偿期。2009 年6 月10 日下午,患者发生抽搐、低热,无明显咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状。管床医师拟用丙戊酸钠抗癫痫。临床药师分析与建议:因丙戊酸钠主要在肝脏代谢,其不良反应主要是肝损害,严重的肝炎病史是该药的禁忌证,建议改用苯妥英钠50 mg po,qd,4 d 后查血药浓度,根据血药浓度再调整给药剂量。患者服药后至6月22 号再无抽搐。
某患者,男性,70 岁,体质量65 kg,诊断:左侧基底节区脑出血;原发性高血压3 级极高危组。2009 年6 月9 日患者呈昏迷状,体温39.5 ℃,痰多、呈黄色脓性。查体:双肺呼吸音粗,闻及痰鸣音,未闻及干湿音。实验室检查:血尿素氮(bun)14.40 mmol·l - 1;肌酐(crea)199.06 μmol·l - 1;白细胞(wbc)13.76 g·l-1 。6 月17 日痰培养加药敏试验结果:金黄色葡萄球菌对利奈唑胺和万古霉素敏感。临床药师分析与建议:该患者根据病情需要使用万古霉素,年龄大于70 岁的患者的万古霉素血药浓度与小于70 岁的患者的血药浓度分布有显着性差异,耳毒性与肾毒性是万古霉素的主要毒副作用,特别当肾功能下降时,常规剂量可导致血药浓度升高,更易诱发毒性,进一步加重肾功能损伤[3],因此确有指征使用时必须调整剂量或调整用药间隔。临床药师根据患者的年龄、体质量、性别、血中肌酐浓度计算出该患者肌酐清除率为27.94 ml·min-1,由此计算出适合该患者的个体给药维持剂量和给药间隔时间,首剂:万古霉素1 000 mg ivgtt,qd,之后:万古霉素500 mgivgtt,qod。用药5 d 后,患者体温36.8 ℃,呼吸音粗、闻及痰鸣音未闻及干湿音。痰培养加药敏试验结果为:奇异变形杆菌加少量未知革兰阴性菌对头孢他啶敏感。根据血中肌酐浓度计算头孢他啶的给药方案为头孢他啶1 g ivgtt,qd。14 d 后患者体温恢复正常,痰液减少,crea:131.52 μmol·l-1,bun:9.61 mmol·l-1,wbc:7.69 g·l-1,该患者肾功能损害未加重。
临床医学实习论文篇2
浅论临床医学基层人才的培养针对基层卫生资源薄弱，特别是基层临床医学人才匮乏的状况，结合国家深化医药卫生体制改革政策精神，提出建立政府主导、改进临床医学基层人才培养的高校培养模式。提高整个临床医学基层适用性人才得综合能力。
一、临床医学基层人才培养的必要性
1、医学教育和卫生事业的发展，预示着临床医学的就业岗位上需要大批临床医学人才，而目前，我国医学卫生工作人员虽然总量在不断的增加，结构在发生着变化，但是总体上还是存在很多的缺陷。一是，人力资源在总量上虽然有所增加，但是人力资源不足的现状任然是没有得到解决，并且现有的的医疗卫生从业人员中，总体素质并不高;二是临床医学的从业人员结构分布不合理，集中在大中城市，农村和小城镇的总体上没有任何优势，且素质上有待进一步提高。所以当前的临床医学基层人才的培养是一个很大的问题，医疗队伍结构需要调整，素质需要提高，能力需要增强，需要各个方面的努力造就一批高水准的临床医学基层人才[1].
2、当前新时代背景下的临床医学对基层人才提出了新的要求。医学教育人才的培养不仅要具备正确的职业价值，行为，态度和理论观以及结构专业合理的临床、预防、康复、保健等知识和技能，还应该具备很强的自主学习能力和终身学习的能力以应对不断变化的社会对临床医学基层人才的要求，以及实践能力和创新能力，信息收集和处理能力，应变能力，团队组织合作能力等，面向基层的临床医学专业人才不仅仅需要有过硬的临床诊断能力，还需要具备公共卫生。心理咨询和康复，等综合型的医疗服务能力等。
二、临床医学基层人才的培养的思路
1、医学高校对临床医学基层人才的培养
1.1各高校应构建适应社区和城乡基层医疗卫生单位需求的专业结构体系各校医学院应立足我省基层社区医疗卫生服务机构人才需求的实际情况，构建适应社区和城乡基层医疗卫生单位需要的专业结构体系，培养专科层次“下得去、用得上、留得住”的高素质、高技能型人才。制订专业人才培养方案，突出实践教学环节，重新构建理论教学和实践教学体系，确定以“社会需求为导向”，“面向基层，适应基层，立志基层，服务基层”为办学思路，培养大批社会急需人才[2]。
1.2加强临床综合实验室和基层社区教学基地建设。开展模拟教学，促进医学实践教学改革继续加强临床综合实验室建设，建立模拟教学仿真系统。(1)问诊训练，以加强医患沟通技巧，建立良好的医患关系。(2)体格检查训练，掌握临床基本技能，减轻社区居民不必要的仪器检查所带来的经济负担和浪费。(3)病例分析训练，对社区工作中的常见病、多发病进行分析讨论，以加深对疾病的认识，培养学生的临床思维能力。社区教学实习基地的建立和实践进一步加大基层社区教学基地建设，根据教学实训基地各自的特点制订相应的措施，使学生对社区卫生服务工作有更深的理解和认识，为学生将来快速适应基层社区卫生服务工作打下坚实的基础，真正培养出有较高水平的新型防治结合型医学人才。
1.3通过专题讲座向每年入学新生介绍国内外全科医学体系、社区初级卫生保健及预防医学在医学教育中的地位。使新生对我国的卫生工作方针、预防保健战略、社区卫生服务现状以及医学生应具备的社区卫生服务综合素质等有初步的了解，明确学习目的和未来的发展方向，初步认识到作为一名医学生不要掌握医疗识，更重要的还要学会预防疾病和了解人群健康的知识。通过临床专业教师及班导师，在授课过程及专业思想教育中，全程进行就业指导。立足本专业层次特点，鼓励毕业生到城乡基层医疗卫生机构工作，为广大人民的健康服务[3].
2、政府在基层临床医学人才培养中的主导作用
2.1建立全科医生培训制度，加强农村基层临床医生规范培训面向农村基层的临床医学生要按全科发展方向培养，加强全科医学教育，强化实践教学环节，突出临床能力培养，以适应农村卫生工作的需要[4]。各级政府要设立全科医生培训专项经费，保证全科医生培训工作的经费投入，依托二级以上医院建立一批功能完善的全科医学教育实践教学基地，对农村基层现有临床医生实施全科医生岗位培训、骨干培训，同时组织开展全科医生培养，保证新毕业医学生经规范培训后进入农村基层医疗卫生机构工作，提高农村基层临床医生的能力素质和水平[5]
2.2推行县乡联动、乡村卫生服务一体化管理，拓宽农村基层。医务人员交流发展空间针对农村基层医疗卫生机构，推行以县为主的管理体制，进一步理顺乡镇卫生院管理体制，乡镇卫生院在编人员人事关系收归县级卫生行政部门管理。县级卫生行政部门按职责负责乡镇卫生院人员、业务和经费的管理，在县级机构编制、人事行政部门宏观管理、指导和监督下，可以根据实际需要对乡镇卫生院人员进行调配和交流。乡镇卫生院依照卫生行政部门的委托履行本辖区内卫生管理职责，在向农民提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务的同时，承担对村卫生所的业务管理和指导职责。
临床医学实习论文篇3
浅谈临床医学五年制本科见习教学模式的转变一、当前我国临床医学五年制本科见习教学模式概况
当前我国临床医学五年制本科一般大三时就会开始学内科外科等，那时学校就会安排到医院去见习。去医院见习主要是对在学校讲的理论知识进行实践。内外科都是实践性很强的课程，所以学生普遍理论课在校学，见习在医院。见习与实习不同，见习就是在医生旁边看，只看不动手，这个时候还得去学校上课。就是一边上课，一边见习。有些学校见习甚至安排在大四上半学期。临床医学五年制本科的实习，就完全待在医院了，也不仅仅是看了，还得动手。
以内科为例，通过临床见习，能使学生有效地巩固理论知识、增加临床知识、加强医患沟通能力。能培养学生良好的从医素质和临床思维方法以及解决临床问题的实际工作的初步能力。
在学习方法上，一般采用如下模式：
医院带教老师进行见习带教：带教老师先准备好病例，学生10-15人一组见习，床旁上课不少于2/3的见习时间。
余下1/3的见习时间带教老师安排：结合病例讨论疾病的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则;讲解ct、mri、b超、ecg、影像相关的图片，并进行考核和小结等。
学生每次见习后要求书写完整病例，由带教的老师批阅后交医院科教科。
二、当前我国临床医学五年制本科见习教学模式存在的问题和不足
(一)我国临床医学五年制本科见习普遍安排时间较晚
目前多数高校安排在三年级下学期或四年级进行，学校一般考虑怎么也得把医学基础课上完了，最后在学临床医学的时候才开始见习。有这种考虑也无可非议。但是针对在校学生的调查发现，学生更有意愿在更早的时候进行见习。一般情况下，在大二下学期开展见习可以很好的让学生感受医院环境，了解医院事务，并且对理论学习进行巩固与加强，对临床技能操作进行培养和锻炼。
(二)就业考研等压力可能造成临床医学五年制本科见习教学的学时缩短
临床医学五年制本科学生多数会选择就业和考研，学生在学习过程中就会有倾向性。无论就业压力还是考研的学习压力，都会对学生的见习时间和效果造成影响。同样，学校也会考虑到这种情况，做出一些针对性的安排。
一般情况高校会根据见习单位科室设置情况及学校课程设置情况，分别为呼吸系统疾病、循环系统疾病、消化系统疾病、泌尿系统疾病、血液系统疾病、内分泌系统和营养代谢性疾病、风湿性疾病和理化因素所致疾病等安排从几个课时到二三十个课时的见习学时，以使学生能够掌握常见疾病的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗，熟悉常用的辅助检查方法和结果判读，了解常见病的诊断思路和步骤。一般安排每周两次左右，一次两个课时活三个课时。也有学校安排在每天上午或下午进行，其他时间在学校进行理论课学习。后一种显而易见更能让学生从临床上学习到更多的知识。
(三)部分临床医学五年制本科见习教学内容设置的不合理
目前国内医科学校扩招，因而使临床医学五年制本科见习内容的设置势必受到影响。学生可供选择的医院参差不起，有些是三级甲等医院，有些是二级医院。有些医院远离学校，都会使学生见习的内容和效果大打折扣。
如在三级甲等医院，由于见习和实习的学生比较多，会造成见习期内学生参与时间的减少。而在某些小医院进行的见习活动，一般情况下也会受到医疗条件及医疗水平的限制，使学生见习效果不佳。
三、如何转变临床医学五年制本科见习教学模式
如何解决这个问题?我们必须从下面三个方面着手，既能让学生更早的系统全面的学习到相关知识，也可以大大提高见习效果。
(一)提前安排临床医学五年制本科见习
目前很多高校开展寒暑假的短期医院见习，可以使学生得到不可多得的人生体验。深刻的认识到，临床是理论基础知识的巩固基地。通过寒暑假的临床的实地见闻，实地操作，让学生重现在校那些枯燥又顽固的知识时提出的种种问题。能使学生深刻认识到学习科学知识，尤其是生命攸关的医护知识，来不得半点虚假。
开展寒暑假的短期医院见习可以提前安排在大二下学期或上学期进行。时间虽然可以较短，教学目标也没有学期内的系统和规范，但可以让学生更早接触医院环境，加深和巩固已学理论知识，掌握一些基本的诊疗操作技能(如体检)，学习与病人沟通的技巧，建立初步的临床诊疗思维。
(二)增加临床医学五年制本科见习教学的学时
增加见习教学学时可以采用目前部分高校使用的方法，从三年级下学期开始每天去医院见习半天。从实践上更熟练掌握医学知识和动手能力。
从另外一方面，学校应该推动教学改革，在学生学习医学基础知识阶段，即从二年级开始，适当开展一些在医院的见习教学活动。
(三)加强对临床医学五年制本科见习教学的管理和教学内容的规范
医学院应利用自己的人才和技术资源，服务于医院，注重医院内涵建设，以临床实践教学建设为抓手，促进学(专)科建设、科学研究、师资队伍、教学管理等水平综合提高，使医学教育事业与医药卫生事业互利双赢，形成双方良性协调发展的机制。
带教老师要提前与患者沟通，使之配合见习教学。教师应引导学生，在见习带教过程中技能示范时能够讲解详细些、规范些，要传递出人文精神，如爱伤意识等。每次见习结束后，带教老师要认真总结见习过程中的优势和不足，以不断提高见习质量。在见习结束后要给每位见习医生做出鉴定，并且按照要求修改病历、填报成绩。
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