DRG付费方式改革对医院的机遇与挑战1
一、DRGs的含义解释
DRGs(Diagnosis Related Groups)通常译为(疾病)诊断相关分类，是以诊断为基础，综合考虑手术操作并发症伴随年龄、性别、出院、转归等风险因素的影响，对病例进行分类和组合，综合以上风险因素将病人分为大约958个诊断相关组的医疗管理模式。本质上DRGs是一种给病人分类的方案，以病人的诊断为基础，并将病人的治疗与发生的费用相联系，进而为付费标准的制定特别是预付费的实施提供前提和基础。
二、DRGs给综合性三甲医院带来的机遇
DRG付费制度的改革作为2023年国务院批准试点的70项医改重点工作之一，首次上升为国家指导意见。作为目前世界上公认较为先进的支付医疗费用的方式，因具有以下优势而为综合性三甲医院带来机遇。
(一)促进分级诊疗
DRGs鼓励大医院收治重患，不鼓励收治轻症，因为难以收回成本。另据国务院办公厅于2015年发布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中“按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分析，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，逐步实现从全科到专业化的医疗过程”有关要求，二者的初衷殊途同归。
(二)提高医疗保障幅度
全民医保目前的核心任务是提高保障幅度，即提升报销比率，依靠DRGs制度，医疗开支能得到合理的节约，节约的费用将用来提升保障的幅度。所以实行DRGs制度有利于医疗资源的合理分配及使用，将有效提高医疗保障幅度。
(三)推进现代医院管理制度改革
推进现代医院管理制度改革最重要的要求是建立独立自主的用人制度、科学合理的激励机制，而这些都是DRGs制度实施的前提，DRGs将倒推医院进行现代医疗管理制度改革，从而更好地发扬以DRGs为代表的先进理念。另外，DRGs也将在降低平均住院日、提高临床医疗技术水平(CMI)和加强三甲医院学科建设方面起到一定的促进作用。
(四)控制药价和卫生材料消耗
实施DRGs后，由于实行“一口价”，药品和耗材都将被计入医院成本，继2023年8月26日xxx取消药品加成后，2023年12月31日又全面取消卫生材料加成，这将会促使医院采购性价比较高的药品和材料，减少二者流通环节的消耗。
(五)为预付费提供基础
由于采用以定额预付的方式代替传统的按服务项目收费的事后补偿方式，DRGs也在另一面使医院失去了自主定价权和收费权，让医院收入方针发生了根本性改变，即从最大程度地增加收入，转变为按照DRGs的规定收取费用，为预付费用的制度流程提供了前提和基础。
三、DRGs给综合性三甲医院带来的挑战及对策
(一)医保按病种付费，一定程度上减少医院收入来源，增加了财务风险
不合理的DRGs标准导致的超支风险由医院承担，如果DRGs标准制定的不合理，患者医疗费用必将大幅增加，因此造成医院医疗收入减少;综合性三甲医院由于收治的较多基层转诊重症患者故必将承担着相当数量的“双向转诊”来的患者，且这类患者的治疗费用高，将直接导致医院亏损的增加;而作为医院财务管理人员，应做到以下几点：(1)树立“大财务”的理财观念，完成由财务会计转变为管理会计的角色转变;(2)加强业务学习，深刻理解DRGs支付模式对医院经济活动所产生的影响，尤其在改革初期阶段，不断用数据为医院经济高效运营献计献策。
(二)需要强大的信息化系统作支撑
病案信息一般由医院端生成，病案信息中的住院病案首页包括临床、成本等多医院部门的相关信息，需要综合临床、病案、信息、医保等多个部门的相互配合与整合。因此应用DRGs的试点医院要建立完善的信息系统，加强医院收费分类管理及药品分类维护，增加病案部门与信息技术部门的沟通与协作，并且能做到实时跟踪及有效解决数据上报过程中所出现的各种问题。
(三)对医生病历书写的要求
要将疾病分类编码(ICD-10)、手术与操作编码系统逐步统一，明确病历、病案首页书写规范，这将对病历书写的专业性提出更高的要求。
(四)道德风险控制
医院内部需先进行严格的自我管理和监督，避免不规范行为的产生才能自如应对外部监察。按卫生经济学中由于信息不对称所造成的道德风险理论，在DRGs支付中相关情况可能体现为病组升级(groupcreeping)，“撇脂效应”(skimming)、分解(不稳定)出院等现象。病种升级，顾名思义，就是不时地将患者分入原本应分入的DRG组中复杂程度更高的组，从而获得更高的支付水平。“撇脂效应”指依据患者可能产生的医疗成本选择性收治病人，对适合分入相同DRG组的病人，倾向于接收病情较轻、住院时间较短的患者，就像提取奶油中的油脂，选取“精华”患者。分解住院指本应一次完成治疗的患者，按DRGs制度应一次住院为一个大包的单位，而令患者分解住院次数，以获得第二次乃至多次支付的行为。医院应加强对医护人员的价值观引导，避免出现相关道德风险。
(五)编码员要适应改革要求
DRGs的分组正确与否，直接关系到DRGs-PPS制度、医疗评价和医院管理等一系列工作开展所需的病案信息质量，因而正确、完整的ICD编码就成为病例准确入组必备的前提。所以，编码员要当好质量管控者，以保证ICD编码的准确和与完整。为此，编码员可跟随临床医生查房，补充临床医学知识，提高病案阅读及编码质量，运用先进的病案管理软件，同时借鉴国外编码员的经验，为DRG支付体系改革的持续发展提供专业的人才保障。
四、结束语
DRGs收付费将成为现代医院主要的收付费方式，开展DRGs收付费方式相关改革，要探究医保基金的筹资增长速度、医疗费用上升速度及与患者可承受范圍三者之间的关系，通过医保精算及医疗服务成本核算进行费用测算，并借此实现收付费双方均衡。DRGs收付费实行对公立医院来说既是机遇，又是挑战，只有医院力行合理诊疗、规范医疗行为，优化临床路径管理，才能促进医院结构化改革顺利推进。
参考文献
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[2]陈帅，王荣，黄捷，翟谢民.浅析DRG制度改革[J].现代国企研究，2023，(10)：145.
DRG付费方式改革对医院的机遇与挑战2
随着医保制度改革和医保资金的收紧，“创收”成为越来越多医院面对的难题。在保证医院医疗服务质量的同时，又要做到医保基金合理有效控费，医改推行以来一直致力于在这两者中寻找最佳平衡点。特别是在推行DRG付费下，不少人认为“DRG付费”是医保局给各大医院带上的“紧箍咒”，医保基金支付变得越来越严苛，抑制了医院的发展。其实如果我们换一个角度来看，医院也可以反过来利用DRG来进行内部成本优化，绩效改革提升。我们必须清醒的认识到DRG是一个工具，握在手里怎么用，或许是医院当下最该思考的问题。
本文将从DRG付费对医院的影响和医院如何利用DRG内部优化的角度，简要谈谈医院如何运用好DRG这把“利剑”。
01
理解DRG设计的初衷和内涵
DRG设计的初衷不难理解，主要是为了控制医疗费用的增长，实现医保支付的合理控费。DRG的本质是一种病例组合技术，而且并不是世界上唯一一种病例组合技术，相反DRG只是所有病例组合技术中的一种。只不过经过时间和实践的洗礼，被证明是世界范围内公认的先进的疾病组合技术，因而被各国广泛应用，于是我们也越来越多地将DRG等同于“病例组合”。
那么，它是如何通过疾病诊断相关组(DRG分组)进行控费的呢?
众所周知，疾病的治疗成本是作为支付方考虑的一个重要支撑因素，而医疗服务的“价值”判断在于每投入一块钱能够带来多少和什么质量的医疗服务产出。
所以DRG在分组设计时，极大地考虑了疾病治疗所消耗的成本作为病例组合的依据，以病例的诊断和(或)操作作为病例组合的基本依据，综合考虑病例的个体特征，将临床过程相似、费用消耗相似的病例分到同一个DRG组中。因此，我们也不难看出，DRG在设计之初就是紧扣医疗费用成本入手的，这也是为什么在DRG付费下，专家们一再强调医院必须重视医疗成本的控制。
02
医院如何用好“DRG”
1、利用DRG作为医院成本管理的抓手
在传统按项目付费和总额预付下，成本核算并未得到医院的足够重视，导致医保支付费用逐渐激增。而DRG支付方式改革，通过提前测算医疗预期费用标准，设定医院提供医疗服务可获得的医保补助上限。换句话说，医保所付的费用将和医院实际的资源消耗没有关系，只有当医院把医疗成本费用控制在DRG支付标准之内才能获得盈利，超支则意味着亏损。
传统付费方式中存在的大处方、过度检查、过量使用耗材等高成本费用，将直接导致医院利润和医生收入的减少，这就逼迫医院不得不主动去考虑控制医疗成本的问题。
既然DRG分组给医院接诊的患者医疗费用制定了上限，想要控制成本，医院可依据DRG分组原则，建立同类病例的临床路径，不断优化诊疗流程。按照药品、耗材、人力费用、资产折旧、其他费用等，确定成本核算的范围，实时获取医院病种成本数据。做到在不降低医疗服务质量的前提下，减少医院人力、物力等成本投入。
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2、建立基于DRG的医院绩效评价体系
为什么要建立基于DRG的医疗绩效评价体系?一是，对于医院与医院之间的绩效评比而言，越来越多的省市开始建设区域DRG数据上报平台，DRG作为医疗服务评价工具的作用也越来越被卫生行政机构认可。二是，对于医院内部绩效评价而言，当前的医院绩效模式无法适应DRG付费制度，如果不进行改革，医院只会承担越来越重的成本压力，无法保障医院收入。医院想要在新一轮医改中不被淘汰，必须主动拥抱这种变化，建立基于DRG的医疗绩效评价体系。
(1)医院与医院之间的对比
以xxxDRG数据平台为例，xxx各医院上报各自数据到省平台之后，医院将能看到自己医院、学科、科室的DRG各项指标在省区域内的排名情况，实现医院间的绩效评价指标的对比、对标。具体而言就是DRG包括的能力、效率、安全三个维度的指标。
关于DRG绩效评价指标的详细解读，相信长期关注《医有数》的朋友们也并不陌生，在此作者也就不作详细说明。简单来说，就是医院覆盖的DRG组数越多，说明医院收治疾病的范围越广;CMI值越高，代表医院对疑难重病的诊疗技术越高。时间消耗指数和费用消耗指数越低，说明医院内部管理越高效，服务效率越高。而中低死亡率就很直白，死亡率越低，则医院医疗安全指数就越高。
对于患者来说，如果几家医院同时数据挂在网上，显然医院的优劣势也会对患者展露无遗，所以未来医院在竞争中想要留住患者，就必须在DRG医疗绩效评价的相关医疗服务上下功夫。
(2)医院科室与科室之间，医师与医师之间的对比
在传统医院内部绩效评价和考核过程中，不同科室、医生之间由于专业不同，疾病收治种类、困难程度不一，医疗质量、技术和效率难以量化，常常难以进行科学的评价和对比。
以医院科室绩效评价为例，以前判断医院哪个科室诊疗能力强，基本还停留在科室患者的数量上，现在，可以根据DRG和CMI指标将疾病和手术分为不同的等级，通过比较科室中不同等级的疾病和手术的比例以及费用和并发症方面的指标，就能够评价这个科室的技术能力：CMI值越高，疑难和复杂程度就越高，收治这样的患者越多，就说明这个科室的诊疗水平就越强。
医师的评价与科室同理，传统医务人员评价模式存在注重科研教学能力、忽略临床能力评价问题。通过DRG模式，运用信息化手段，能科学、全面对医院医务人员的工作量、工作质量进行统计分析。
运用DRG评价医院绩效可以实现医院、科室乃至医师之间的横比，以及不同时期自身的纵比;通过分数的形式，综合各项指标分值，体现评价对象间的可比性。通过难度风险的调整，使评价结果更具有公平性、可靠性。评价结果能够一定程度上反映医院、科室、医师的特点，能够为医院下一步发展提出针对性建议。
每一个变革产生之初，都不可避免地会引起阶段性的“阵痛”。DRG付费改革也一样，它既展现了国家层面医保控费的决心，也给医院和医师在医院成本控制和经营管理上提出了新挑战。对于DRG付费的实施，或许许多医务工作者会觉得过于“粗暴”，但既然改变不可避免，与其坐以待毙，不如迎头而上，积极用好DRG这把利剑，在医保改革背景下，开辟一条符合新医疗时代的发展之路。
DRG付费方式改革对医院的机遇与挑战3
DRG改革试点工作的启动，标志着中国将摒弃按项目收费模式，积极推动支付方式改革，以减少医疗浪费、提高医疗资源使用效率、改善医疗质量。但是，没有任何一项支付方式是完美的。在支付方式改革的道路上，中国可以借鉴其他国家的经验和教训，在全面理解每一项支付制度的利弊基础上，走出一条有中国特色的创新道路。
全面认识DRG
支付方式决定了医疗服务的付费方(例如患者、医保、政府)和服务提供者(如医院、诊所、医生)之间财务风险的分担方式。不同财务风险的分担方式会产生不同的激励机制，从而导致不同的医疗行为和结果。因此，自20世纪80年代以来，改进和完善支付方式一直是各国医疗卫生政策的重点之一。许多国家在刚刚建立医疗保险的初期，都采用按项目付费的方式，医生不需要承担财务风险，所有的风险都由医保承担。
在这种情况下，医院和医生都倾向提供利润更高的药品和服务，而不是单纯依据病人病情来确定治疗方案。因此，西方发达国家在过去30多年间先后提出和实行了按床日付费、按人次、DRG等支付方式。相比于按项目付费，这些支付方式在不同程度上让医疗服务提供方承担了财务风险，一定程度上起到了控制医疗费用的作用。
其中，DRG是当前全球普遍用于住院服务的支付方式，已经在全球30多个国家推广应用。实践经验表明，采用DRG付费在控制费用增长方面有一定的效果。但DRG也并不完美。它可能会带来住院率提高、重复住院率上升、病种升级、成本转嫁等负面影响。如果在顶层设计时不加以考虑，这些负面影响可能会大幅削弱DRG的实施效果。
虽然DRG解决了单次住院的激励问题，但是它依然会鼓励医院多收病人。甚至在一些情况下，采用DRG费用可能会使得医院把住院天数减少，提前让病人出院，然后再入院。这不仅会浪费医疗资源，也会对医疗质量产生负面影响。目前，中国的住院率远高于美国、加拿大等发达国家的水平。如何避免中国住院率因实行DRG进一步提高，这应该是政策设计者需要考虑的问题。
由于DRG会使医院和医生倾向减少医疗资源的使用，一个隐忧就是医疗质量是否因此会下降。在中国，由于尚没有形成全国性的质量监测网络，因此，无法全面评价DRG实施以后医疗质量的变化。特别是在一些地区，医院面临较大的生存压力，DRG对质量的负面影响可能会被放大。即使基本医保试图加以监督并调查病人的满意度，医疗服务提供者、监管者、支付方和病人之间的信息不对称也可能使这一问题无法得到有效解决。
在实行DRG初期，实行的病种分组类别往往较少。这种非全覆盖性很可能造成分类取巧风险，即当治疗成本超过最大限额时，医院可使患者退出按病种付费，从而将成本转移到不按病种付费的疾病上，造成整体医疗支出难以得到控制。中国一些试点地区发现，实行DRG以后，虽然分组内疾病的医疗费用显著下降，但是按DRG付费外的医疗费用却迅速增长。
不同的疾病分组在DRG付费中对应于不同的补偿标准。通常情况下，较为严重或复杂的疾病对应更高的支付标准。因此，医院有动机将一些严重程度较低的疾病划入到较为严重的疾病分组中，以获得更高的利润。
整合使用效果更稳定
由于这些问题的存在，许多国家在实践中都对传统的DRG进行了一些调整并将DRG付费与其他付费方式进行了整合。
首先，由于单纯的DRG支付依然会激励医院和医生提供更多次数的服务，因此，在实践过程中许多国家都通过获取精确的数据，以及建立独立客观的监管系统来对医院和医生的服务量进行严谨和科学的监管。
针对DRG可能导致单次服务提供不足、质量下降风险等问题，英国、美国等开始尝试在DRG的基础上，将部份医保付费与医疗质量挂钩，激励服务提供方注重医疗质量的改善，弥补DRG无法考核质量的不足。为了提高医疗质量，中国一些试点地区尝试将DRG付费改革与临床路径结合。虽然在全国范围内推广可能存在一些困难，但这也是改善质量的有益尝试。
为了防止部分医院和医生推诿高风险、高成本的病人，绝大多数实行DRG的国家都制定了相应的政策对高风险的病人进行额外的补偿，以缓解病人推诿、成本转移的问题。综合来看，这些调整和其他付费方式的综合利用使得DRG付费模式更加成熟，效果更加稳定。
通过试错容错做好准备工作
许多国家特别是发展中国家的例子表明，为了让DRG发挥更好的效果，实行和推广DRG之前需要做好准备工作。
推行DRG需要完备的成本核算体系。将DRG用作支付方式，很重要的前提条件是能够精确计算每个疾病分组的成本。事实上，DRG提出的最早目的是通过计算每一个疾病分组在不同医院的资源消耗来比较和评价医院的运行效率。可是，在包括中国在内的广大发展中国家，绝大多数的医院没有标准的成本核算方法，因此，无法基于真实的成本对每一个疾病分组给予准确的定价。建议中国在试点DRG付费的同时，逐步推广一套标准的成本核算方法，为后续改进和完善DRG付费标准提供真实可靠的成本数据。
实施和推广DRG还离不开强大的信息系统。在成本核算和计算支付标准阶段，需要采集ICD10、诊断名称、分类号等各类信息，需要病案系统、财务系统、预算系统等多个系统的配合应用。在实施阶段，一个能够将患者、医院和保险方互联互通的信息系统对DRG的应用极为关键。因此，一个服务于DRG设计、开发和应用的信息系统并不可少。
实施和推广DRG还需要专业的编码人才以及对医生进行相应的编码培训。DRG有效实施的前提条件之一就是在所有环节能够准确的确定疾病分组。事实上，由于包括中国在内的发展中国家的医疗体系长期不太重视对病案病例的归类管理，医生也缺乏相应的知识和培训，这种情况会从根本上动摇DRG实施的基础。另外，在保险方，DRG的应用也需要相应的专业人才对病种进行分类管理、监测与审核。因此，在中国加大编码人才的培养以及对相关人员进行培训是当前试点地区乃至全国推行DRG的重点任务之一。
当然，相比于其他发展中国家，中国在政府决心、政策工具、信息系统建设等方面拥有更多的优势。DRG付费的国家试点工作将会为在全国范围内推广DRG提供难得的“试错”和“容错”机会。
以中国医改的长远目标来看，推行DRG或许只是中国支付方式改革的第一步，中国还需要在DRG、按人头付费的基础上改革创新, 形成一套相互配合的混合支付系统，以鼓励医疗机构做好预防、维护健康，促进机构间合作、提高质量和减少不必要的医疗支出。
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