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委托人:姓名、性别、出生日期、国籍、工作单位、职业和地址。(如果客户端是一个单元，请指定该单元的名称)
受托人:姓名、性别、出生日期、国籍、工作单位、职业、住址。(如果委托人是律师，只写姓名和工作所在律师事务所的名称)
委托人委托_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _(第一次、第二次或再审)为_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _案件的代理人。
(刑事案件委托辩护人，写被告案件x审辩护)
(在经济、民事、行政等案件中委托代理人的，必须明确代理权限。如果是特别授权，要明确具体的授权范围，如起诉、反诉、和解、回避、上诉、收到法律文书等。)
委托人:(签名或盖章)
受托人:(签名或盖章)
在_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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委托方:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _收款金额:人民币_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _元(￥_ _ _ _ _ _ _ _ _ _)。 付款人向以下受托人账号付款视为向委托方付款。委托方的委托收款行为所造成的一切经济和法律责任与付款方无关。
特此委托！
帐户名:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _账号:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _。
委托方签字和被委托方签字
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