先天性肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）所致肾积水是小儿外科常见病， 离断性肾盂成形术是治疗先天性肾盂积水的金标准， 近年来本院采用微小切口治疗肾盂积水效果良好， 术后护理对于小儿肾积水的术后康复至关重要， 2010～2014年本院对42例婴幼儿肾积水患儿采用微小切口治疗， 效果满意， 将护理的体会进行总结， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 采用微小切口治疗的肾积水均为3岁以下的婴幼儿， 年龄1个月～3岁， 其中， 男20例， 女22例， 其中单侧37例， 双侧5例。36例为产前超声波发现， 生后随访无好转或有进行性增大， 发现腹部包块、不对称或腹部增大18例， 尿路感染5例。本组患儿年龄较小， 无腹疼为主诉患儿， 大多无临床症状。
1. 2 方法 所有患儿均采用微小切口肾盂成形术， 术后给予肾盂造瘘， 支架管和橡皮片肾周引流， 术后1～2 d无渗血、渗液拔出肾周引流片， 术后7～9 d拔出支架管， 术后10～12 d拔出肾造瘘。
2 结果
本组42例患儿均恢复好， 无术后尿路感染， 切口感染， 吻合口狭窄及吻合口瘘并发症。
3 护理
3. 1 术前护理 患儿术前确诊需要查IVP及增强CT， 造影前需行碘海醇皮试， 皮试阴性后才能实施造影， 碘海醇造影使用量为2～3 ml/kg， 按照要求， 造影剂需快速推注， 由于造影剂黏稠， 推注较困难， 常规使用静脉留置四代套管针。IVP延迟拍片分别为术后5、10、30 min， 1、2 h， 对于显影较差的巨大肾盂积水有时需延长2～3 h拍片， 增强CT常为注射造影剂后30 min左右。推注造影剂后护士应严密观察患儿面色、呼吸等一般情况， 观察有无皮疹出现， 一旦有过敏征象， 应及时处理。
3. 2 术后一般护理 术后当天常规给予呼吸、血压、心率等生命体征的监护， 注意保暖。患儿麻醉为气管插管加硬膜外麻醉， 术后呼吸道分泌物较多的患儿， 应给予布地奈德气雾剂压缩雾化， 保持呼吸道通畅。虽然该手术为腹膜后手术， 对腹腔骚扰较小， 但患儿胃肠道恢复仍需2～3 d， 多数患儿需禁食1 d左右， 待胃肠功能回复后才能进行饮水或开奶。
3. 3 引流管护理 患儿麻醉清醒后常较为烦躁， 胃肠道未完全恢复时， 患儿需要禁食或仅仅饮水， 饥饿常会引起患儿剧烈哭闹和挣扎， 可引起肾盂保留造瘘管损伤肾盂及血尿， 可给予镇静剂， 出血较多患儿可给予酚磺乙胺止血。患儿安静后血尿即可自行消失。为避免造瘘管摩擦活动， 可使用不锈钢护架使腹部悬空， 避免与被褥接触。患儿年龄较小， 如哭闹烦躁剧烈患儿可给予约束带约束手脚， 避免在不注意情况下患儿拔掉或扭曲压迫造瘘管， 引起意外情况。对于造瘘管应牢靠固定于皮肤， 本组患儿中， 曾有一粗心家长在将患儿从床上抱起时不小心踩到了尿袋， 万幸的是尿管固定牢靠， 尿液引流袋自尿管连接部脱出， 未引起不良后果。本文采用的造瘘管为8～10 F硅胶气囊导管， 肾盂内有1 ml气囊， 同时造瘘管体外双层固定， 最大限度保证了造瘘管的牢靠固定。鼓励患儿多饮水， 尤其是夜间睡觉前， 以免肾脏分泌尿液少， 尿沉渣堵塞尿管。硅胶造瘘管引流效果好， 本组未发生造瘘管被血液尿液污染情况， 对于疑似引流管堵塞患儿可反复挤压造瘘管， 保证引流通畅。肾盂内放置造瘘管禁忌使用生理盐水冲洗， 即使疑似堵塞的肾造瘘管也要避免冲洗， 以免引起肾盂及肾周感染。本组曾有患儿术后疑似堵塞， 给予造瘘管挤压， 增加输液量， 改变体位， 更换引流袋， 堵塞问题均得到解决。每日记录小儿造瘘管和经膀胱排泄尿量， 尿液性质、性状， 每日无菌操作下更坏尿液引流袋。对于不喜欢饮水患儿， 给予静脉补充液体， 可以避免尿管的堵塞。
术后1～2 d， 由于肾周放置了橡皮引流片， 要严密观察渗出液量、性质， 辅料渗湿要及时更换， 一般术后1～2 d， 渗液量少即可拔出橡皮引流片， 输尿管支架管一般盘曲后结扎， 放置在辅料下方， 换药时应小心不要拔出。本组曾有支架管渗出尿液现象， 考虑为支架管不小心脱入肾盂内， 将支架管重新结扎或拔出即可解决。支架管的作用是支撑吻合口， 防止吻合口扭曲， 一般7～9 d即可拔出。肾盂造瘘管拔出时只要吸出造瘘管气囊内液体， 即可顺利拔出， 部分缝合较严紧时， 可能出现拔出较困难情况， 检查是否有气囊内残留液体， 反复抽吸气囊， 轻轻旋转， 造瘘管即可拔出。造瘘管拔出前应给予美兰实验， 将美兰自造瘘管注入肾盂， 夹闭造瘘管， 蓝色尿液很快就会经尿道排出， 部分肾盂较大且肾功能较差患儿可能需5～6 h， 夹闭肾造瘘管1～2 d， 观察患儿是否有排尿不通畅、发热、腰疼情况， 如无异常， 才可拔出造瘘管。
3. 4 切口护理 由于目前采用微小切口， 切口仅2 cm 左右， 术后切口疝很少遇到[1]。但仍需教育患儿避免剧烈哭闹， 以防切口疝的发生， 虽然切口为皮内缝合， 但由于切口内引流管道较多， 仍需避免切口感染。拔出造瘘管后， 由于造瘘管口径大， 部分患儿可能会有尿液渗出情况， 让患儿保持切口处于身体上方， 1 d后， 造瘘口即可愈合。
3. 5 术后应观察患儿排尿情况。注意是否有发热、尿液浑浊等泌尿系感染情况， 一般术后3个月复查超声波， 观察是否有肾盂增大、肾实质变薄的情况， 术后半年可考虑查CT或IVP， 多数患儿会有肾盂明显缩小， 肾实质明显变厚的变化， 表示吻合口通畅， 肾积水治愈。术后复查肾盂内仍有积水， 不应该视为肾积水复发。
4 小结
小切口离断性肾盂成形术治疗小儿肾盂积水预后良好， 术后并发症发生率为5%左右[2]， 但术后由于管道较多， 婴幼儿认知及配合能力差， 术后护理难度较大， 尤其是肾造瘘管， 术后治疗和护理不当， 有堵塞、出血及脱出的可能性。及时与家长沟通， 让家长了解诊疗、护理及恢复情况， 熟悉尿管引流情况及拔出指证， 消除家长的疑虑。通过术后精心治疗与专业的护理， 本组患儿均获得治愈， 无并发症出现。
参考文献
[1]黄澄如.小儿泌尿外科学.济南：山东科学技术出版社， 1997： 86-96.
[2]景登攀， 张根岭， 孙曼丽， 等.微创小切口离断性肾盂成形术治疗先天性肾积水.临床误诊误治， 2010， 23（12）：1136-1137.
[收稿日期：2014-11-24]
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