疾病证明书
姓名：__________ 性别_____ 年龄_____ 电话__________
单位___________________ 门诊号或住院号__________
地址___________________________________
病情摘要：______________________________
诊断：______________________________
医生及建议：________________________________________
医师：__________
_____年_____月_____日
注：1、未盖本医院医疗章无效。
2、涂改无效。
3、只作疾病证明，不得作其它证明使用。
疾病证明书（2）
姓名_________ 性别_____ 年龄_____ 人员类别_____ 医保证号__________
单位名称____________________
主要病史及治疗经过：__________________
医师签字：_________
_____年_____月_____日
诊断部门意见：__________________
医师签字：_________
_____年_____月_____日
县医保专委会意见：__________________
（章）
_____年_____月_____日
县医保中心审批意见：__________________
审核签字：_________
_____年_____月_____日
负责人签字：_________
_____年_____月_____日
注：1.此表由基本医疗保险特殊疾病诊断机构相应专科副主任以上的医师填写。
2.“主要病史及治疗经过”应简要记录病史、症状、体征及辅助检查结果和治疗经过。
3.“诊断部门意见”一栏要明确疾病的名称、分期、分型及并发症诊断书。
附：疾病证明书管理制度
一、具备执业医师资格且在我院注册，目前拥有处方权限的临床医师，方可开具疾病证明书。
二、出具疾病证明书是医师的义务，不得随意拒绝患者的申请。
三、医师必须亲自诊查，并获得一定科学依据后，方可出具疾病证明书，不得单纯依据患者简单主诉。
四、开具门诊疾病证明书时，需在门诊病历上记录“疾病证明书已开”，若有建休，需在病历上记录建休时间。
五、住院患者凡属于公伤、交通事故、医疗纠纷、打架斗殴致伤者，住院疾病证明书由主治医师以上（含主治）开具，并需本治疗组长签字，方可盖章。
六、牵涉到多学科跨专业诊断的门诊患者，由各专科首诊医师分别出具疾病证明书，不得跨专业出具。
七、同一患者同一次疾病多次就诊不同医生时，接诊医生均可据实开具疾病证明书，同一患者同一次疾病多次就诊不同医生之后，从未开具过疾病证明书要求补开者，由首诊医生据实开具。
八、建休时间，应根据疾病性质决定，急诊不超过3天，门诊一般应控制在10天以内。住院病人最长不应超过一个月。骨科患者可酌情延长至三个月。
九、住院疾病证明书，必须在患者出院后出具，不得提前开具。开具住院疾病证明书，一式两份，一份交出院患者，一份贴于病历档案留存。
十、疾病证明书的领取与管理：
（一）凡已取得执业医师资格且在我院注册的临床医师，可在门诊部登记领取《门诊疾病证明书》，门诊部必须做好登记领取工作；换取时持存根对换。
（二）《住院疾病证明书》由各病区在行政仓库领取。
（三）已领取的疾病证明书，应由领取人妥善保管使用。不得随意外借他人使用。
（四）《门诊疾病证明书》遗失者应及时向门诊部递交遗失报告，门诊部第一时间向收费处备案。因遗失导致的不良后果，将追究当事人责任。
（五）不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的疾病证明书。不得以临床检查为依据或因人情关系，利用职权，滥用疾病证明书；不得伪造疾病证明书；凡利用工作之便，开假疾病证明书者，将严肃查处，自行承担由此引发的后果；造成重大后果者，除追究责任外，医院将吊销其处方权，并根据执业医师法第三十七条有关规定给予行政处分。
（六）由患者持门诊疾病证明书在门诊收费处盖章，盖章时须附门诊病历；对住院疾病证明书则由患者到住院收费处盖章。医师签名必须认真工整，收费处工作人员应对医师签名进行核实，签名需与《疾病证明书签字留样本》上相符，否则收费处有权拒绝盖章。
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