【管理制度】
篇一：医疗安全管理制度
医疗安全管理制度
一、医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。
二、按照《医疗事故处理条例》、《xxx病历书写规范》、《处方管理办法（试行）》及各级卫生行政部门规定和要求，书写和妥善保管病历资料。病历资料承担医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼举证责任。
三、严格执行值班制度、岗位责任制度、查对制度、医嘱制度、交接班制度、三级查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术制度、死亡病例讨论制度、消毒隔离制度、分级护理制度以及请示报告制度等有关制度和规定。提高医疗质量，保障医疗安全。
四、按照卫生部、xxx卫生厅、xxx卫生局关于医疗技术准入有关规定，规范医疗技术准入和医师、护士的执业行为，执行医院有关规定。
五、尊重患者的知情同意权。应当用患者能够理解的语言，将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询；并避免对患者产生不利后果。要让病人对手术、麻醉、特殊检查（治疗）同意书条款，新开展技术项目及某些非常规治疗项目风险了解清楚，并于检查或治疗前履行患者同意签字手续。
六、按照《医疗事故处理条例》要求，做好病历和实物封存和保管。按规定保管和复印病历资料，严格遵守病历回收和病历借阅制度。
七、按照《医疗事故处理条例》要求，做好患者死亡后尸体处理和尸检。凡医患双方当事人对患者死亡原因有异议的，应在患者死亡后48小时内进行尸检，冷冻的尸体可延长到7天，并有死者亲属同意签字。
八、发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室领导应立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。
九、发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗争议时，应当立即向科室负责人报告，科室负责人及时向医院相关职能部门报告，职能部门接报后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实向主管院长报告，并按规定向市卫生局报告。
十、科室负责人及相关医务人员要积极做好患者或亲属的解释，化解矛盾，并主动配合医院处理善后工作。
医疗风险预警、防范、追溯机制
一、意义：
在门诊、住院、出院、诊断、治疗、康复等医疗行为的全过程中，医疗风险
无处不在。医务人员、患者、卫生管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。为了减少或避免医疗风险的发生，实行医疗风险的预警，对于提高医疗质量，减少医疗纠纷，及时发现漏洞、改善管理，具有十分重要的意义。
二、指导原则：
医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预见性，注意发现流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险，力求控制。对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。难以避免的风险，一定要向患方交代清楚。
三、预警标准（以下情况应当预警）：
1、危重病人抢救及高风险手术病人；
2、急、重、危病人应做特殊检查和处理的，转诊病人具有一定风险的；
3、麻醉、输血、输液、药物使用异常反应的；
4、界于多科之间、又一时难以确诊的重症患者，在执行首诊负责制后，存在一定风险的；
5、对于自知或他人的提示下，有违规章或操作规程，可能发生医疗风险的；
6、对诊疗效果不满意，可能引起医疗争议的院内感染以及对操作较复杂，有可能发生严重并发症或并发症发生率较高以及治疗效果难以准确判断的；
7、对相关检查不健全，各项指征与相关检查不一致、报告单不准确、可能带来不良后果的；
8、对新技术、新开展的诊疗项目以及临床实验性治疗，在做好技术保障的前提下，仍可能存在医疗风险的；
9、对一次性用品、血液、血液制品、药品材料、仪器设备使用前和使用中发现存在隐患的；
10、因玩忽职守、无故拖延急诊、会诊及抢救或因操作失当（粗暴），不负责任，擅自做主，可能造成医疗风险的；
11、对患方认为服务态度不好，使用刺激性语言或不恰当解释病情等引发激烈争议的。
四、识别医疗风险方法：
（一）门诊风险
1、门诊管理风险
①专科门诊衔接管理制度不完善 如专科病人门诊输液反应找不来专科医生，职能不清；专家外出开会不通知门诊挂号室。
②执行新政策法规不熟悉 专科医生门诊不够熟悉地方相关法规政策，如医保、公费医疗报销范围，开药天数。
③开展新业务新技术风险
2、门诊诊疗风险
门诊诊断风险表现在如下几个方面:
①错误诊断;
②延误诊断;
③遗漏诊断;
④颠倒主次诊断;
⑤以症状体征代替诊断或不写诊断。
3、检查治疗风险①选择药物种类、剂量、用法失误（致肝、肾、造血功能损害、心律失常、胃肠道反应等）; ②手术，各种穿刺损伤及并发症（出血、感染、气胸，心包填塞等）; ③输液反应（热原反应、配伍禁忌、液体污染、滴速过快、药物反应）; ④过敏反应（过敏性休克、喉头水肿等）;
⑤滥施辅助检查（不必要、昂贵、重复的仪器检查不能报销或引发不满，孕妇行X线检查等）。
4、 医护人员自身风险
①超常门诊量
②三级检诊少 各医院门诊部普遍存在三级检诊不落实，业务工作缺乏上级医生把关。
③助理医师承担心电图、超声检查操作及出报告。
④知识更新难 门诊医护人员一人一个工作点，不能脱产并难以参加院内业务学习，医学继续教育不落实，知识老化。
⑤人身安全难保障 有的病人、陪护及酗酒者掏刀子、摔椅子、砸砖头。
（二）门诊规避风险的措施
1.增强风险意识，立足防范为主
①岗位培训及安全教育 所有调入门诊人员无论职务高低、年龄大小均需进行带教并经考核合格后上岗。
②落实医患沟通制度 强调“四种情况四说清”，即特殊病人、特殊病情、特殊检查、特殊治疗情况下特别要交代清楚病情、病程、药物治疗影响及预后。
③会诊及专科诊治制度 凡首次门诊有疑问者转专科门诊、三次门诊不能确诊者转门诊办公室（医务科）联系会诊。
④门诊医疗文件书写规定 要求内容详实，字迹清楚、保存证据。凡门诊手术、特殊治疗、家庭病床，外带药品输液均需签字留底封存。
（二）监控环节质量，侧重风险点
①风险监控组织完整 由门诊部主任、护士长、门诊办公室人员、医生、护士组成质量控制小组。
②坚持风险点跟班 门诊重点在内科诊断、外科手术、输液、过敏试验及预防接种。
③及时处理纠纷 对病人不满及投诉，迅速作出反应，及时协调处理，常可免除诉讼并收到事半功倍的效果。
④ 急救药品齐备，人员设备在位，状态良好
（三）环节质量监控 抽查门诊病历，注意医院党办室、质检科、医务科、护理部、药剂科等考评结果和调查数据以弥补门诊监控人力不足。
五、预警程序：
对于可能发生的一般医疗风险，由科内医疗风险管理员、科主任预先收集信息，对可能发生的较高医疗风险，科内医疗风险管理员、科主任通过书面或电话报医务科备案，必要时报主管院长。
对因医疗风险可能发生的医疗纠纷，相关科室及时报医务科。
六、预警响应：
对于可能发生的风险，科内质控小组必须给予足够重视，适时做出适当的评估。必要时，由医务科组织医疗纠纷认定专家技术委员会分析，确定可能发生风险的程度，并适时发生预警信号。
七、预警处理：
对可能发生的风险，依照分析原因，确定控制、预防的措施，予以控制。对于可能涉及医疗争议的，向患方履行好告知义务，办理书面告知及知情同意手续。
对可能发生难以控制的风险，由医务科组织相关科室积极做出妥善处理，并记录。
医院投诉处理制度
为更好的贯彻执行《侵权责任法》，畅通医患沟通的渠道，及时高效地处理患者投诉，保障患者的合法权益，构建和谐的医患关系，不断提高医疗服务质量，维护医院形象,根据有关法律法规和医疗规章制度，结合医院的实际情况，特制定投诉处理制度。
一、投诉定义及类别
医疗投诉是指病人及其家属在我院接受医疗保健服务的过程中，对我院或我院工作人员所提供的服务不满意，到有关部门反映问题的一种行为。
按投诉的内容将其分为非技术性投诉、技术性投诉和复合性投诉。凡是属职业道德、服务态度、服务流程、收费、劳动纪律、后勤服务等方面内容的投诉为非技术性投诉；涉及到医疗技术、护理技术等方面内容的投诉为技术性投诉；同时包含有上述技术性和非技术性方面内容的投诉为复合性投诉。按投诉的严重程度分抱怨性投诉、一般性投诉和重大投诉，病人及其家属对医院服务中存在问题的不满、责难与期待的一种情绪反应性投诉称为抱怨性投诉，可能引发医患纠纷的投诉为重大投诉，除抱怨性投诉和重大投诉外的投诉为一般性投诉。
二、投诉受理途径
病人及其家属投诉的途径有现场投诉、来信投诉、来电投诉、网络投诉、到上级有关部门投诉等。
三、受理投诉条件
1、投诉者必须是到我院治疗或工作关系过程中，因自己的合法权益直接受到侵害的患者和合法代理人。
2、有明确的投诉者（对象），事实根据和具体要求。
四 、受理投诉的部门和范围
由医院办公室直接接待病人及家属投诉，建立有关登记及档案管理制度，同时，根据投诉内容的不同联系相关职能科室，分别处理。
五、投诉处理程序
1、各职能科室应建立有关登记及档案管理制度，确定接受处理投诉的工作人员。投诉接待人员应耐心听取投诉人投诉，详细解释，认真记录。
2、投诉人到医患办公室口头投诉的，当时能够口头回复而投诉人又满意的，可以不按程序办理，但必需做好处理记录。接待人员在自己职权范围内处理不了的，应带投诉人到相关职能处理办公室，受理科室对投诉事件当时不能答复需要立案调查的，尽快进行事实调查，并将调查和处理结果及时反馈给投诉人。
3、对缺少凭证和情况不明的投诉，要及时通知投诉者，待补齐所需材料后受理。
4、投诉内容涉及多个职能部门的，由为首的职能部门牵头，其余部门必须无条件地配合处理，不得互相推诿扯皮，影响投诉事件的办理。
5、受理投诉的部门和办理人员要以事实为依据，以法律法规为准则，公正办案处理投诉，保护双方当事人的合法权益。在查清事实、分清责任的基础上进行调解处理，使投诉者和被投诉者双方互相谅解，达成协议。
6、对有重大影响、疑难、复杂的案件，组织医疗纠纷认定委员会成员进行事件性质进行初步定性，确定医院立场，拟定解决方案，并征询法律顾问、律师的意见，做到定性准确，处理得当，保证办案质量。
篇二：医院安全生产管理制度
医院安全生产管理制度
第一条 为加强医院安全生产工作的劳动保护、改善劳动条件，保护劳动者在生产过程中的安全和健康，促进医院的发展，根据劳动保护的法令、法规等有关规定，结合医院的实际情况制订本规定。
第二条 医院的安全生产工作必须贯彻"安全第一，预防为主"的方针，贯彻执行医院院长负责制，各部门要坚持"管生产必须管安全"的原则，生产要服从安全的需要，实现安全生产和文明生产。
第三条 对在安全生产方面有突出贡献的团体和个人要给予奖励，对违反安全生产制度和操作规程造成事故的责任者，要给予严肃处理，触及刑律的，交由司法机关论处。
第四条 医院安全生产领导小组是医院安全生产的组织领导机构，由院领导和有关部门的主要负责人组成。其主要职责是：全面负责医院安全生产管理工作，研究制订安全生产技术措施和劳动保护计划，实施安全生产检查和监督，调查处理事故等工作。
第五条 各级负责人和技术人员在审核、批准技术计划、方案、图纸及其它各种技术文件时，必须保证安全技术和劳动卫生技术运用的准确性。
第六条 各职能部门必须在本职业务范围内做好安全生产的各项工作。
第七条 各生产单位专(兼)职安全生产管理员要协助本单位领导
贯彻执行劳动保护法规和安全生产管理制度，处理本单位安全生产日常事务和安全生产检查监督工作。
第八条 各机房，生产班组安全员要经常检查、督促本机房班组人员遵守安全生产制度和操作规程。做好设备、工具等安全检查、保养工作。及时向上级报告本机房、班组的安全生产情况。做好原始资料的登记和保管工作。作业员必须熟悉本岗位的操作顺序或经培训后达到作业要求.作业员开始操作前应检查机械设备各部位紧固件是否脱落或松动迹象。调整机器时必须停机，断掉电源，下班时必须关闭所有设备的总电源。
第九条 职工在生产、工作中要认真学习和执行安全技术操作规程，遵守各项规章制度。爱护生产设备和安全防护装置、设施及劳动保护用品。发现不安全情况，及时报告领导，迅速予以排除。
第十条对新职工、实习人员，必须先进行安全生产的学习(即生产单位、机房或班组、生产岗位)才能准其进入操作岗位。对改变工种的工人，必需重新进行安全教育才能上岗。
第十一条 从事锅炉、压力容器、电气、起重、焊接、车辆驾驶、杆线作业、易燃易爆等特殊工种人员，必须进行专业安全技术培训，经有关部门严格考核并取得合格操作证(执照)后，才能准其独立操作。对特殊工种的在岗人员，必须进行经常性的安全教育。
第十二条 各种设备和仪器不得超负荷和带病运行，并要做到正确使用，经常维护，定期检修，不符合安全要求的陈旧设备，应有计划地更新和改造。
第十三条 电气设备和线路应符合国家有关安全规定。电气设备应有可熔保险和漏电保护，绝缘必须良好，并有可靠的接地或接零保护措施；产生大量蒸气、腐蚀性气体或粉尘的工作场所，应使用密闭型电气设备；有易燃易爆危险的工作场所，应配备防爆型电气设备；潮湿场所和移动式的电气设备，应采用安全电压。电气设备必须符合相应防护等级的安全技术要求。
第十四条 劳动场所布局要合理，保持清洁、整齐。
第十五条 雇请外单位人员在公司的场地进行施工作业时，主管单位应加强管理，对违反作业规定并造成公司财产损失者，须索赔并严加处理。
第十六条 易燃、易爆物品的贮存、使用、废品处理等，必须设有防火、防爆设施，严格执行安全操作守则和定员定量定品种的安全规定。易燃、易爆物品的使用地和贮存点，要严禁烟火，要严格消除可能发生火种的一切隐患。检查设备需要动用明火时，必须采取妥善的防护措施。
第十七条 坚持定期或不定期的安全生产检查制度。医院安全生产领导小组组织全院的检查，每年不少于二次；各生产单位每季检查不少于一次；各机房和生产班组应实行班前班后检查制度；特殊工种和设备的操作者应进行每天检查。
第十八条 发现不安全隐患，必须及时整改，如本单位不能进行整改的要立即报告部门负责人统一安排整改。
第十九条 医院的安全生产工作应每年总结一次，在总结的基础上，
由医院安全生产领导小组办公室组织评选安全生产先进集体和先进个人。安全生产先进集体的基本条件：
1.认真贯彻"安全第一，预防为主"的方针，执行上级有关安全生产的法令法规，落实院长负责制，加强安全生产管理；
2.安全生产机构健全，人员措施落实，能有效地开展工作；
3.严格执行各项安全生产规章制度，开展经常性的安全生产教育活动，不断增强职工的安全意识和提高职工的自我保护能力；
4.加强安全生产检查，及时整改事故隐患和尘毒危害，积极改善劳动条件；
5.连续三年以上无责任性职工死亡和重伤事故，交通事故也逐年减少，安全生产工作成绩显着。
安全生产先进个人条件：
1.遵守安全生产各项规章制度，遵守各项操作规程，遵守动纪律保障生产安全；
2.积极学习安全生产知识，不断提高安全意识和自我保护能力；
3.坚决反对违反安全生产规定的行为，纠正和制止违章作业、违章指挥。
第二十条对违规、违法操作的人员，如发现医院将立即开除肇事者；致使医院损失的，将追求肇事者责任和相应的经济赔偿；致使本人发生事故的，医院不予赔偿。
篇三：医疗安全管理制度及处理流程
医疗安全管理制度
为了进一步加强预防和正确处理医疗投诉与纠纷，保护患者、医务人员及医院的合法权益，保障医疗安全，创建平安医院，根据有关卫生法律、行政法规、部门规章和医疗管理制度，结合我院实际，特修订本办法。
1.医疗安全管理基本规定
1.1患者或其家属认为医院或医务人员在诊疗护理过程中存在失误或过错并导致患者人身、财产、精神受到损害，或者对服务态度和服务价格以及医疗过程中的其它服务不满意，向有关人员或部门投诉要求维护其权益者称之为医疗投诉；如通过解释沟通后仍不能理解，要求医院和医务人员赔偿或承担其他责任甚至采取妨碍医院正常医疗秩序的行为时称之为医疗纠纷。
1.2医疗纠纷的解决途径有医患双方协商、第三方调解（行政调解、司法调解、人民调解）和诉讼三条途径，必要时进行医疗事故技术鉴定，医务部有义务向患者或其家属说明。
1.3医务部总体负责全院医疗安全。住院病人和急诊病人关于医疗、医技方面的投诉和纠纷由医务部负责接待并处理；门诊病人关于医疗、医技方面的投诉由门诊部负责接待并处理。其他方面的投诉由医务部或门诊部接待后根据具体情况分流指引到相关部门处理：护理方面的投诉由护理部负责处理；医德医风方面的投诉由监察办负责处理；医疗收费方面的投诉由财务部和监察办负责处理；医院秩序、治
安方面的投诉和纠纷由保卫办负责处理；后勤服务方面的投诉和纠纷由后勤办负责处理。护理方面的投诉以及门诊病人有关医疗医技的投诉上升到医疗纠纷时移交医务部处理。
1.4各有关部门均设投诉电话与接待专人，在接待投诉和处理纠纷时，相关工作人员应主动、热情、耐心解释并做好记录，所有患方和院方书面及电子资料均应存档。
1.5医疗纠纷发生后，科室应指派专人立即完善病历及各种有关记录、检验报告等原始资料并妥善保管，严禁涂改、伪造、隐藏、销毁，患方复印或封存后禁止对病历进行任何修改。各种有关药品和材料均应制定专人妥善封存保管，不得擅自采取转移和调换等方式改变其原貌。如有标本者必须保留，以备鉴定。
1.6医务人员在诊疗活动中应严格遵守医院有关医疗安全工作的规定，如《中南大学湘雅医院患者安全目标》、《关于进一步提高手术安全的有关规定》、《关于进一步加强医疗安全管理的通知》等，积极参加医院组织的医疗质量安全相关培训，不断提高医疗水平，改善医疗服务态度，加强医患沟通。
1.7各科室、各级各类医务人员应经常进行自查自纠，及时发现医疗安全隐患和不良事件，并积极上报。主动采取有效措施避免发生医疗纠纷者，医院将给予一定奖励。
1.8严禁医院工作人员（包括离退休人员、来院进修、实习人员、专科医师培训学员、长学制学生和研究生及其他工作人员）对医疗纠纷发表不负责任的言论，唆使病人或家属到医院吵闹或有意扩大事
态。
1.9医务部定期将重大、复杂的医疗纠纷提交医院医疗事故鉴定专家委员会讨论，分析原因、明确性质、提出处理意见及防范措施，吸取教训，促进医疗质量的持续改进，切实保障医疗安全。
1.10院务会医疗质量安全管理专题会议定期讨论重大医疗纠纷处理情况，探讨全院医疗安全形势和对策，适时全院通报。
1.11医院每年根据科室医疗安全情况评选医疗安全优秀奖。
2.医疗纠纷处理程序
2.1凡直接投诉到医院有关职能部门者，由相关职能部门接待人员耐心解释，涉及专业等特殊问题时应通知当事科室负责人，科室应立即派出有关人员到相应部门对患者及其家属进行解释说明，患方仍不满意时，当事科室需在3天之内集体讨论后出具书面意见交相关职能部门，相关职能部门再与患方沟通。
2.2患者在住院科室出现不满情绪或有异议时，各级医务人员应及时发现并主动耐心解释沟通；一旦发现医疗纠纷苗头，应立即逐级向医疗小组负责人、病室负责人、科室主任或护士长汇报，有关负责人应认真听取患者和家属的意见，耐心做好解释沟通工作，并积极采取补救措施，争取在科室内妥善处理；如事态有可能扩大或后果较严重、科室内难以处理的，科主任应立即向医务部安全办汇报，并在24小时之内组织本科室专家对诊疗过程进行讨论，明确性质后书面向医务部汇报，由医务部介入处理。
2.3属以下情况的医疗纠纷，科室应在第一时间汇报，医务部应
立即介入处理：患者死亡的；患者或家属不听科室解释、事态恶性扩大、影响医疗秩序的；科室讨论认为诊疗过程存在明显不足或过失的。
2.4若出现患方干扰医院正常医疗秩序的情况如吵闹、抢夺病历、打砸公共财物、打骂围攻医务人员、影响其他患者诊疗甚至采取其他更为严重的行为时，当事科室主任应立即赶到现场，同时向保卫办和医务部报告。保卫办工作人员应召集足够数量的保安人员迅速赶赴现场，维持正常医疗秩序，保障医务人员和医院财产安全；医务部安全办工作人员立即赶赴现场介入处理，必要时向医务部主任和主管院领导汇报。
2.5患者死亡的，科室医务人员、医务部和保卫办工作人员应做好家属工作，要求家属按国家有关法律规定立即将遗体移送太平间或火葬场，对于死亡原因有疑问的应告知家属有进行尸解的必要和时间要求，如家属拒不移尸，保卫办应汇报湘雅路派出所后在死亡后2小时内采取强制措施。
2.6医务部安全办工作人员召集相关科室有关人员进行讨论，了解患者的诊疗过程及发生医疗纠纷的原因；并组织相关科室当事医务人员参加协商，根据情况必要时要求科室主任或护士长参加处理。
2.7协商在指定地点进行，保卫办工作人员带领足够数量的保安人员维持秩序，严格控制参与协商的患者及家属不得超过5人，并保障参与协商人员的人身安全。
2.8医务部同时立即汇报xxx卫生局，必要时报告卫生厅医政处和学校医管处。保卫办立即报告警务室、湘雅路派出所、xxx公
安分局经文保科、xxx维稳办、综治办等相关部门，书面报告材料由医务部提供。
2.9如经协商患者或家属仍不理解，医务部安全办工作人员应建议择期再行协商、由第三方进行调解或进入诉讼程序，并建议患方进行尸解和医疗事故技术鉴定。
2.10如患方同意择期协商，医务部应要求患方写出书面意见，根据患方意见组织医院医疗事故鉴定委员会专家进行讨论，根据与患方协商的约定在1-7天内出具书面回复。特殊情况下，医务部应立即组织医院医疗事故鉴定委员会专家进行讨论，明确纠纷事件性质后决定协商原则，并向主管副院长汇报。最终讨论书面意见应包括诊疗过程具体分析（有无责任）和针对患者意见的回复，如当事科室认为存在一定责任时应表明纠纷处理态度和意见，并由科主任签字。
2.11如患方愿意调解，则由相关第三方组织进行调解。
2.12若患方要求复印或封存病历时，科室应及时向医务部报告。医务部安排1名工作人员、保卫办安排1名保卫人员、科室安排1名医务人员与患方代表共同完成病历的复印或封存，病历按卫生部相关规定在病案信息科复印相关内容，封存后的病历由医务部专人负责保管。
2.13如患者已达出院标准，仍强行占床不出院者，经相关科室、医务部与患者和家属反复沟通无效后，上报相关部门后，保卫办应采取强制手段强行督促其出院。
2.14经协商或调解后决定给予患方减免部分医疗费或给予一定
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