典型病例
张某，孕36周，自觉进食量多、腹围增大较快。停经4个月后自觉胎动。孕3产1，第一孩出生体重4.5㎏，人流1胎。患糖尿病2年，未治疗。无明显家族遗传史。体格检查：体重89㎏，腹围114cm，宫高33cm，ROA,胎心148次/分。空腹血糖5.6mmol/L，餐后1小时血糖10.3mmol/L，羊水深4.2cm羊水指数12cm.
妊娠合并糖尿病包括糖尿病合并妊娠者（即妊娠前已有糖尿病）和妊娠期糖尿病（GDM,即妊娠后才发生或发现的糖尿病）两种情况，临床上前者不足20%,而后者占80%以上。妊娠合并糖尿病患者的临床经过复杂，并危及母儿的健康和生命，逐渐成为妇产科的研究重点之一。
妊娠、分娩对糖尿病的影响
（一）妊娠变化加重或促发糖尿病
妊娠可使隐形糖尿病显性化，原有糖尿病患者的病情加重，也可使既往无糖尿病的孕妇发生GDM.
（二）胰岛素用量随孕期、分娩而变
由于妊娠期代谢的复杂变化，应用胰岛素治疗的孕妇，若未及时调整胰岛素用量，部分患者可能会出现血糖过低或过高，严重者甚至导致低血糖昏迷及酮症酸中毒。如：①孕早期空腹血糖较低，胰岛素用量比非孕期会有所减少，但也有例外;②隋妊娠进展，胰岛素用量需要不断增加；③分娩过程中及时减少胰岛素用量；④产后随着胎盘排出体外，胰岛素用量立即减少，否则易出现低血糖休克。
糖尿病对妊娠分娩的影响
（一）对孕妇的影响
1.流产率高
2.感染率高
3.妊娠期高血压疾病发生率高
4.羊水过多发生率高
5.易发生糖尿病酮症酸中毒
6.手术产、死产增多
7.分娩并发症增多
（二）对胎儿的影响
1.巨大胎儿发生率高
2.低出生体重儿发生率增高
3.胎儿畸形率高
4.胎儿窘迫和死胎发生率高
（三）对新生儿的影响
1.新生儿呼吸窘迫综合征发生率高
2.易发生新生儿低血糖
3.新生儿死亡率高
诊断
GDM孕妇常无明显症状，空腹血糖有时可能正常，容易造成漏诊，延误治疗，应及时对其进行重点监测。
（一）GDM的高危因素
有糖尿病家族史，有反复自然流产，死胎或分娩足月呼吸窘迫综合征（RDS）儿，分娩巨大儿等病史，孕期尿糖多次检测为阳性等。发病年龄﹥30岁，孕妇体重﹥90㎏，常有外阴、阴道假丝酵母菌病，本次妊娠胎儿偏大或羊水过多者。
（二）实验室检查
1.血糖测定2次或2次以上空腹血糖≥5.8mmol/L者，可诊断为糖尿病
2.糖筛查试验葡萄糖粉50g，溶于200ml水中，5分钟内服完，其后1h测血糖值≥7.8mmol/L为糖筛查异常。50g葡萄糖检查≥11.2mmol/L的孕妇，为GDM的可能性极大。
3.葡萄糖耐量试验（OGTT）指空腹1小时后，口服葡萄糖75g，其诊断标准：空腹血糖5.6mmol/L;腹糖后1小时血糖为10.3mmol/Ｌ；2ｈ8.6mmol/L，3ｈ6.7mmol/L．其中有2项或2项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅1项高于正常值，诊断为糖耐量异常。
处理原则
（一）不宜妊娠
糖尿病妇女妊娠前如已有严重的心血管病史、肾功能减退或有增生性视网膜炎者应避孕，不宜妊娠，如已妊娠应及早终止。
（二）妊娠期
器质性病变较轻、血糖控制较好者，可以继续妊娠，于妊娠期严密随访，在内科医师协助下严格控制血糖值。确保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范围。
1.饮食控制
每日能量以125KJ/kg(30kcal/kg)计算，并给与维生素、钙及铁剂，适当限制食盐摄入量。控制餐后1小时血糖在8mmol/L以下而孕妇又无饥饿感为理想。
2.药物治疗
对饮食治疗不能控制的糖尿病，胰岛素是主要的治疗药物。剂量应根据血糖水平调节。不用磺脲类及双胍类降糖药，因该药能通过胎盘，引起胎儿胰岛素分泌过多，导致胎儿低血糖死亡或畸形。
（三）分娩时间和分娩方式的选择
1.分娩时间的选择
原则是在加强母儿监护、控制血糖的同时，等待胎儿成熟。根据胎儿大小、胎龄、胎肺成熟度、胎盘功能等综合考虑终止妊娠的时间。若血糖控制良好，孕晚期无合并症，胎儿宫内状态良好，一般至38~39周终止妊娠。
2.分娩方式的选择
巨大胎儿、胎盘功能不良、糖尿病病情严重、胎位异常或有其他产科指征者，应行剖宫产结束分娩。经阴道分娩者应监测血糖、尿糖和尿酮体。严密监测宫缩、胎心变化，若有胎儿宫内窘迫或产程进展缓慢者，应行剖宫产结束分娩。
（四）产褥期
产后由于抗胰岛素的激素迅速下降，分娩当日及分娩后，胰岛素的用量要减少，以防发生低血糖症。新生儿出生时应取脐血监测血糖。无论体重大小均按早产儿处理。
护理诊断
有感染的危险：与糖尿病对感染的抵抗力下降有关
焦虑：与担心身体状况、胎儿预后有关
知识缺乏：缺乏糖尿病及其饮食控制、胰岛素使用知识
有受伤的危险（胎儿）：与糖尿病引起巨大儿、畸形儿、
胎儿肺泡表面活性物质不足有关
潜在并发症：低血糖、产后出血
护理目标
1.孕妇不发生感染
2.孕妇主诉焦虑程度减轻
3.孕妇能复述糖尿病知识、饮食控制及胰岛素的使用方法
4.胎儿没有受伤
5.产妇不发生低血糖和产后出血
护理措施
（一）妊娠期
1.协助摄取适当的营养建议孕妇的热量摄入为159kJ（38kcal）/kg·d，蛋白质1.5~2.0g/kg·d。适当补充维生素、叶酸、铁剂和钙剂。孕期营养的目标是摄取足够的热量并给胰岛素，使细胞获得充分的葡萄糖，以供胎儿生长发育。建议将热量分配于三餐及三次点心：早餐及早点1/5，午餐及午点2/5，晚餐及晚点2/5或1/3、1/3、1/3；也可按四餐1/7、2/7、2/7、2/7分配
2.协助监测胎儿宫内情况以B超监测胎儿发育情况，测量子宫高度和腹围，了解胎儿生长速度。妊娠末期，若血糖控制不满意伴有其他合并症时，以羊膜腔穿刺取得羊水，测卵磷脂与鞘磷脂的比值，决定胎儿肺成熟度，非糖尿病孕妇如比值大于2：1可判断为胎肺成熟，而糖尿病孕妇比值需大于3：1.
3.指导孕妇正确控制血糖孕期的血糖控制，除了靠饮食控制以外，尚需正确使用胰岛素及合适的运动与休息，并能自行测试尿糖，以维持血糖的稳定，减少糖尿病对妊娠的影响。护理人员需确定孕妇了解其胰岛素注射的种类、剂量、轮换注射的部位、及其药物作用的高峰期，以配合饮食，减少低血糖的发生：确定孕妇了解感染、呕吐、腹泻会加速酮症酸中毒，宜尽早求医。
（二）分娩期
剖宫产或引产当日早晨的胰岛素用量一般仅为平时的一半，临产及手术当天应每2小时测血糖或尿糖，以便随时调整胰岛素用量;鼓励孕妇正常进食，保证热量供应；注意听胎心，有条件者给予连续胎心监护；分娩前做好产钳助产准备，预防肩难产；胎儿前肩娩出后立即给20u缩宫素肌内注射，以减少产后出血。
（三）产褥期
产妇的护理
（1）因胰岛素的用量在产后变化很大，故需协助监测血糖和尿糖的变化。根据医嘱准确、及时地使用胰岛素。观察有无低血糖表现如心悸、出汗、脉搏加快等。
（2）因胎儿过大或羊水过多易导致产后宫缩乏力引起产后出血，应注意观察子宫收缩情况、恶露量等。
（3）糖尿病产妇较一般产妇更易感染，要保持腹部、会阴切口清洁和全身皮肤清洁。
（4）协助建立亲子关系。如果新生儿需要住在新生儿监护室时，护理人员需提供支持及有关新生儿的信息，并尽可能提供亲子互动的机会。
（5）接受胰岛素治疗的母亲，哺乳不会对新生儿产生不利影响。应鼓励母乳喂养
2.新生儿的护理
糖尿病产妇娩出的新生儿抵抗力弱、无论其体重大小，均应按早产儿护理。注意观察有无低血糖、低血钙、高胆红素血症和新生儿呼吸窘迫综合征等症状。由于产后血糖来源断绝，而新生儿本身又有胰岛ß细胞增生，极易发生反应性低血糖。因此，新生儿娩出30分钟开始喂服25%葡糖糖水。要注意保温、吸氧、早开奶。
护理评价
1.孕妇体温正常，会阴切口或腹部切口无感染
2.孕妇能描述并表现出正确应对焦虑的方法
3.孕妇掌握有关糖尿病的知识、饮食控制及胰岛素使用的方法
4.胎儿宫内发育良好，新生儿不发生肩难产和呼吸窘迫综合征
5.孕产妇无低血糖、产后出血等并发症
妊娠合并糖尿病的护理妊娠合并糖尿病护理的方法有以下几种：
1、保持产前监测
妊娠合并糖尿病不是剖官产手术指征，但有合并症者除外。如产科估计胎儿宫内窘迫、产前子痫重度，首选剖官产术。手术时首选硬膜外麻醉，无剖宫产指征者均可通过阴道分娩。由于宫缩消耗大量糖元，疼痛使产妇进食减少，故应严密观察产程、缩短产程、给予持续氧气吸入，严密观察监测血糖、宫缩、胎儿胎心变化情况，避免产程延长、胎儿宫内窘迫、酮症酸中毒，防止产后出血。
2、做好新生儿护理
糖尿病产妇娩出的新生儿均按高危儿处理，24小时严密检测，查血糖、血钙、血镁，注意有无低血糖、低血钙、低血镁，观察有无高胆红素血症、呼吸窘迫综合征发生。妊娠合并糖尿病时，高浓度的血糖通过胎盘达胎儿血循环，胎儿的高血糖使胎儿红细胞增生，胰岛素分泌增加，产生激发性胰岛素血症，引起低血糖。因此新生儿出生后20分钟开始喂25％～50％GS糖水，早吸吮，并注意保暖和吸氧，同时做好母乳喂养指导。
3、做好产后护理
由于产时消耗或术后禁食，患者进食量明显减少，再则胎盘的娩出，使体内抗胰岛素的激素迅速下降，易产生低血糖，所以应鼓励产妇进食，并定时测尿糖、血糖、尿酮，遵医嘱正确及时应用胰岛素。严密观察有无低血糖或酮症酸中毒发生，糖尿病产妇因血糖高使血液渗透压增高，而抑制白细胞的巨噬能力，降低了对感染的抵抗力，易发生各系统感染。因此产后及早下床活动，以利于恶露排出，保持腹部及侧切刀口清洁干燥，同时注意口腔、泌尿道及会阴清洁，每日2次用0．5％碘伏擦洗外阴，勤换卫生纸，做好卫生宣教，遵医嘱应用抗生素治疗。产褥期禁止盆浴、性生活，每日侧体温、脉搏、呼吸4次，另外做好产妇母乳喂养知识宣教，及时排空乳房，防止乳腺炎发生。
4、出院指导
根据产妇的不同情况做好出院宣教，帮助其制定自我护理计划及支持系统，指导产妇随访，遇有发热、恶露持续不净、尿糖变化时及时复诊，做好避孕措施。产后42天母婴健康查体，保持良好的生活习惯和心理状态，适当运动和体育锻炼，做好自我监护，自测血糖、尿糖，产后6～12周行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)检查，减少慢性病变和并发症的发生。
5、心理护理
妊娠合并糖尿病孕产妇心情是复杂的。妊娠能影响糖尿病，糖尿病也能影响妊娠。许多学者发现，糖尿病患者的人群中，焦虑与忧郁的发病率明显高于一般人群。所以对妊娠合并糖尿病的孕产妇这些脆弱人群，除特别需要外，不要施加治疗措施，一般创造心理疏导，针对孕妇目前心理状况科学认真分析及解释，给予安静、舒适、温馨的环境，并对孕产妇及家属介绍妊娠合并糖尿病的相关知识，及孕期血糖控制稳定的重要性和降糖治疗的必要性，得到家属的理解和配合，使孕产妇得到系统支持治疗，保持心情舒畅，从而帮助孕产妇缓解和减轻甚至消除焦虑及抑郁情绪。
6、饮食调节指导
饮食调节治疗是治疗妊娠合并糖尿病的基本措施，理想的饮食既能提供维持妊娠胎儿的生长发育所需要的热量和能量，又不引起餐后血糖过高。预防酮症，保持孕期正常的体重增加，给予高蛋白、高纤维素、低脂肪饮食、少食碳水化合物饮食如牛奶、豆浆、鸡蛋、谷类食物、瘦肉、新鲜蔬菜、瓜果，特别是多食苦瓜，因为苦瓜有类似胰岛素的生理活性。提倡少食多餐，禁食辛辣等刺激性食物，如辣椒、浓茶、含酒饮料等。进食定时定量、多样化，不仅有利于提高胰岛素的敏感性，改善血糖代谢，还能调节胰岛素的剂量，而不发生低血糖或严重的高血糖。因此在治疗期间要加强饮食指导，帮助孕妇及家属提高对妊娠合并糖尿病的认识，严格执行饮食治疗。
7、胰岛素治疗护理
通过饮食治疗血糖仍不能达到正常水平者，需要应用降糖药物，而降糖药物可通过胎盘影响胎儿。因此妊娠期间主张应用胰岛素治疗，以减少巨大儿、新生儿损伤及剖宫产率，妊娠期胰岛素用量应根据病情及孕期进展而调整。胰岛素有短效、中效、长效和超长效，其起效和维持时间各不相同，使用混合胰岛素时，先抽短效再抽长效，并充分摇匀，用药须遵医嘱精确计算，注射部位多在腹部、上臂外侧、臀肌上部，采用皮下注射法在餐后30分钟用1ml针管注射，剂量要准确，防止发生低血糖。用药期间如出现面色苍白、出汗、心悸、颤抖、有饥饿感甚至昏迷等，须急测尿糖、血糖。尿酮体，以确定有无酮症酸中毒或低血糖，一旦出现低血糖，立即饮糖水或静脉注射50％葡萄糖40～60ml并立即通知医生给予相应处理。分娩后由于胰岛素水平迅速下降，遵医嘱于产后24小时内将胰岛素的用量逐渐减量，并根据血糖检测结果调整胰岛素用量。
妊娠合并糖尿病的护理怀孕的孕妇如果患有妊娠合并糖尿病，必然会有心理上的压力，作为母亲当然会担心胎儿的健康。此时病人本人应保持良好的心理状态，病人的家属也应照顾好孕妇的情绪，这样才会有利于胎儿的正常发育。病人临产后必须密切监测血糖变化，以消除病人忧虑。药品方面，胰岛素无疑是唯一可以治疗的药物，对母亲和孩子来说都是安全的。孕期及家庭营养要掌握糖尿病相关知识及胰岛素应用知识，还要注意注射胰岛素后有无头晕无力、饥饿、脉搏加快等低血糖反应，如有发生，应立即进食含糖食品，及时调整胰岛素用量。
在孕妇生完宝宝之后，患者会发生子宫收缩乏力，产后出血发生率观察新生儿有无低血糖症状(呈安静昏睡、不易激怒状态)。随之增高，故应积极预防产后出血，使用缩宫素促进子宫收缩。同时，一定要密切观察新生儿有无低血糖症状(呈安静昏睡、不易激怒状态)，如果有要口服葡萄糖纠正或者静滴葡萄糖，并监测血糖变化。
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