事故案例分析
20xx年x月x日公司所属电厂发生一起煤气逸散导致人员窒息的重大事故。这次事故给个人、公司、社会造成的损失是无法估量的。这一事故令我们发人深醒。
就这起事故，厂部开展了自查自纠活动，组织全员进行了深刻的反思，根据自身实际，反思平时的作业流程，认为我们的工作中还存在着一些不容忽视的问题：
一、不按规定严格履行工作程序，违反《安全操作规程》有关要求。
二、工作时自我保护意识、互保意识不强，存在违章作业，现场安全管理松懈。
三、有时候有怕麻烦、图省事的侥幸心理，存在违章指挥、违章作业的现象。
四、现场查勘不到位，没有仔细检查、确认现场是否存在安全隐患。
五、现场执行安全措施不到位。在现场作业时未按要求落实、检查安全措施执行情况。
公司日益发展壮大，所使用的新设备新技术越来越多，这样我们面临的安全风险也越来越大。我们必须清醒认识当前安全形势，始终贯彻“安全第一，预防为主”的方针，全面加强安全生产组织措施和技术措施，加强安全生产的全过程控制。作为员工，我们一定要增强自我防范意识，切实做到“三不伤害”。因此我们平时的工作中必须做到以下几点：
一.要提高班组安全基础管理。
班组要利用每周的安全活动认真学习《安全操作规程》，增强全班人员的安全意识，认真吸取他人事故教训，增强自我防范意识。认真学习安全知识，努力提高个人安全操作技能。
二.继续开展危险源、点分析与预控。
干熄焦是公司上马的新项目，其涉及的安全项目繁多，这就要求全体人员尤其是岗位作业人员必须提高自身的安全知识和技能。结合工作实际，多参加厂部、车间、班组召开的安全会议，详细了解每项工作中的危险源、点及预控措施，做到人人心知肚明。同时要积极主动配合上级有关部门加强作业过程中危险点防范措施的监督。比如，遇有不停机检修时，必须增设专职监护人。发现危险源、点
及安全隐患及时上报，并采取合理有效的个人防范措施，避免对自身造成伤害。
三、提高对事故的应急处理能力。
认真学习厂部制定的事故应急处理预案，要积极配合厂部、车间开展地有针对性的反事故演习，提高自身应急处理能力，做到遇险不乱，处变不惊，应付自如，防止事故扩大，减少个人、公司损失。
事故案例分析
几年前，我在一家制药公司担任质量负责人。对公司发生的一起药品生产质量事故，我至今记忆犹新。
当时，公司生产部为加快生产进度，在洁净厂房和生产设备清洁消毒不彻底、尚未拿到质量部出具的环境卫生监测报告且未取得QA清场合格放行的情况下投料生产，导致产出的一批头孢拉丁颗粒微生物限度超标。
事故发生后，公司召集相关部门人员商讨对策。我提出，由于头孢拉丁受光照、温度、湿度、水分等影响极易遭到破坏，采取任何灭菌措施都无济于事。但为了减少损失，公司还是决定把这批物料运到北京进行辐射灭菌。事与愿违，经辐射灭菌后，这批物料颗粒外观发生显著变化，公司质量部在进行稳定性考察后得出结论——物料必须销毁。这次事故给公司造成直接经济损失数十万元。
如今，我仍在药品生产企业从事质量管理工作，也经常会反思当年那起药品生产质量事故的教训。
由于各种各样的原因，现在国内部分药品生产企业把GMP文件只当作一种形式，一旦通过认证，便将文件束之高阁，GMP执行不力，直接导致岗位操作的随意，给药品质量控制带来了较大隐患。
“药品质量是生产出来的，而不是检验出来的`”。这就是说，在药品生产过程中，单靠事后把关必然会增加质量风险，给企业造成不可挽回的经济损失，甚至影响到公众用药安全。因此，GMP管理的重心应由产品最终检验转移到“预防为主”上来。在此，我想提醒同行们，在实施GMP过程中一定要加强各种操作规程和管理规程的培训，严格执行各种GMP文件。尤其是影响药品质量的关键物料、关键工序，必须严格执行相应的放行规程，决不能为加快生产进度而违反规定。要做到不合格的物料不得进厂;不合格的中间产品不得流入下道工序;清场或清洁不彻底的生产设备不得投入使用;待验或监测不合格的生产环境区域不得投料生产;未经QA放行的任何工序不得继续;不合格成品不得出厂。
新修订的药品GMP今年就要发布施行了，其内容与原版相比有较大变化，对药品生产企业的硬件、软件都提出了更高要求。作为企业，要始终如一地严格执行。只有这样，才能从根本上控制药品质量风险，对公众健康负责、对企业自身负责，生产出质量合格的药品。
事故案例分析
通过对公司这些质量案例学*，我深刻意识到质量控制对工程进度和公司效益的重要性。“前事不忘后事之师”，我们要充分吸取这些事故当事人的教训，端正自己工作态度，为以后质量控制积累经验。下面我就各个案例进行事故总结一下心得，为以后的工作积累经验。
由于项目现场忙的时候，严格按着工艺流程步骤操作，我们常常会觉得有些来回麻烦或是死板，就不按规程制度或工艺流程执行，擅自将几项操作内容自行合并操作。其实，这样做是存在严重质量隐患的，要深刻意识到这样做可能带来的不良后果和影响，不要图一时方便，为风机质量留下祸根。我们要做的是，不管什么情况下，项目人员都应协同合作，做好调试记录，严格按照调试流程和注意事项进行调试，这样才能避免类似事故的发生。
另外，我深刻意识到保质保量完成每个工艺环节对于确保风机质量的重要性，在以后工作中要杜绝“省了这么小的事儿没什么”的心理。要深知每个工艺环节都有它存在的必要性，不要因为自己不懂其中的原理，就忽略其重要性，切莫让自己的“无知”铸成大错。就拿螺栓未涂固体润滑膏事件来说，在给螺栓打力矩时，由于没有按要求涂抹固体润滑膏，就会造成螺纹旋合处的动摩擦因数过大，那么我们在打完力矩后，螺栓预紧力是达不到设计要求的。这样，塔架安装质量也就大打折扣，还很有可能引发安全事故。因此说，每道工序都有它存在的实际意义，我们在工作中要做的，就是学*和理解工艺流程中每个环节的理论意义，只有真正懂得了为什么这么做，才能真正主动严格按着工艺流程走，更好的完成每道工序，确保风机质量。
此外，我们可以看到，并不是所有的施工方人员都能按着我方的要求和指导完成安装的，那么，我方项目人员对施工方人员的有效监控，对确保工程质量就起到至关重要的作用。所以在安装指挥工作中，项目人员要认真监控每一个施工环节，不留死角。只有这样才能避免因施工方人员工作不到位，而引发设备损坏的案例，避免公司财产损失时。
总结这些案例，我认为在工作过程中，我们要发挥自己的积极性，多学多问，三思而后行，让自己深知每道工序都由它存在的理论意义，让自己深知每道工序对确保风机质量的现实意义，知道为什么要这样做，知道怎样才能做好，更要深刻意识到每个小差错都有可能给产品带来不合格的后果。只有在工作中实际行动起来，多学多问，自己质量意识强了，控制质量的相关技能真正掌握了，与其他
项目人员协同合作好了，保质保量完成了每道工序，才能确保风机质量，避免类似质量事故的而发生。
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