调解协议书范本

　　调解协议的结构可能包括：标题、争议各方的身份和授权、关键词定义、原因叙述、声明和保证、具体权利和义务条款等。下面是爱学范文网为大家整理的调解协议书范本（9篇），希望可以帮助到大家。

篇1：调解协议书范本

　　编号：(___)___调___号

　　申请人：刘_________(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)

　　被申请人：哈_______(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)

　　纠纷简要情况：___年___月___日晚___时左右，申请人刘_______在被申请人哈_______开办的_______拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计_______余元。哈_______拒绝为其支付医疗费用。刘_______在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。

　　经调解，自愿达成如下协议：

　　1.由哈_______承担所有的医疗费用_________元;

　　2.刘_______与哈_______即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

　　履行协议的方式、地点、期限：

　　1.本协议签定之时，由哈_______一次性支付刘_______现金_______元;

　　2.在_______年___月___日前，由哈_______为刘_______付清所有的医疗费用。

　　本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

　　当事人(签名)________

　　调解员(签名)________

　　_______年____月_____日

篇2：调解协议书范本

　　甲方：

　　身份证号码：

　　监护人

　　身份证号码：

　　住址：

　　乙方：

　　身份证号码：

　　监护人：

　　身份证号码：

　　住址：

　　经甲、乙双方协商，就20__年月日在上体育课期间因踢球乙方造成甲方眼睛受伤的赔偿事宜，自愿达成如下协议：

　　一、乙方自愿一次性赔偿甲方人民币元(大写：元)，该赔偿款包括医疗费、x养费、交通费、后续治疗费、诊断费、护理费、误工费等一切费用。自本协议签订后日内，乙方将现金交付给甲方，同时甲方及其法定监护人共同向乙方出具收据。

　　二、乙方按照本协议约定履行完赔偿义务后，双方之间的人身损害即眼睛受伤赔偿纠纷即告终结，一次性处理完毕，双方之间不再有任何的权利、义务。甲方放弃因任何理由以任何形式再次向乙方主张任何权利。

　　三、若因本协议的履行发生争议的，可协商解决。协商不成的，可提交xxx仲裁委员会仲裁解决或向xx区人民法院提起诉讼。

　　四、本协议书一式三份，双方各执一份，证明人一份，经甲、乙双方签字盖章后生效，双方应按此协议为据，全面切实履行本协议。

　　甲方：(签印)

　　法定监护人：(签印)

　　乙方：(签印)

　　法定监护人：(签印)

　　证明人：(签印)

　　年月日

篇3：调解协议书范本

　　甲方：身份证号码：

　　乙方：身份证号码：

　　丙方：身份证号码:

　　甲乙丙三方于20__年8月26日因故发生打架事件，造成三方各有受伤但甲方受伤相对较重，为妥善解决此事化解矛盾，三方根据有关规定达成如下和解协议：

　　1、三方就各自不理智行为表示遗憾并对对方表示道歉和相互谅解。

　　2、乙方同意在本协议签订后一次性补偿甲方医药费、误工费、x养费、精神损失费等各种损失共计人民币叁仟元整(小写：3,000元)。本赔偿包括了甲方所有损失，甲方承诺全额得到此赔偿金后，不得再向乙方及乙方相关方提出任何赔偿要求。

　　3、甲方请求公安机关不再处理本案，并不再追究乙方及乙方相关方所有法律责任。

　　4、丙方系乙方的朋友，也在本次事件中受伤，乙方同意全额负责丙方医药费等费用，并同意给与丙方一定的经济补偿。丙方声明在本协议签订后，不得再向甲方及甲方相关方追究此事。

　　5、丙方请求公安机关不再处理本案，并不追究甲方及甲方相关方所有法律责任。

　　6、本协议签订后乙方立即将赔偿金交付给甲方，甲方出具收款收据。

　　7、本协议一式四份，甲乙丙及公安机关各执一份，具有同等法律效力，三方签字后生效。

　　甲方签字：

　　乙方签字：

　　丙方签字：

　　签约日期：20__年8月26日

篇4：调解协议书范本

　　甲方：

　　乙方：

　　__年4月4日，甲方驾车发生交通事故致受害人_死亡。__年4月14日，靖边县公安局交通警察大队依法出据了靖公字(__)第000号《交通事故认定书》。鉴于甲乙双方当事人对此事实认定和法律适用无异议的前提之下，经双方协商，现就甲乙双方补偿事宜达成如下条款：

　　一、甲方一次性支付乙方医疗费、护理费、误工费、伙食补助费、交通费、被扶养人生活费，死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金和生活救助等所有赔偿项目共计贰拾万元(__00)。

　　二、本协议的签订即视为甲乙双方达成互谅互解协议。乙方承诺将不再以任何理由或名义再向司法行政机关提出任何权利主张或控告申诉或干扰影响甲方正常工作和生活。

　　三、本协议的签订即视为乙方放弃追究甲方刑事和行政和民事责任，也可作为司法行政机关从轻、减轻或撤销案件或判处缓刑的充分依据。

　　四、乙方承诺在本协议签订后尽快将受害人尸体埋葬。

　　五、任何违返本协议的行为即构成违约，违约方即应当向另一方支付违约金人民币肆拾万元整。

　　六、附则：本协议自双方签订后即具有法律效力。

　　上述条款系签名人的真实意思表示。

　　甲方

　　乙方

　　调解人：

　　年月日

篇5：调解协议书范本

　　医疗机构名称：_____医疗机构法定代理人：__________

　　调解机构：__________

　　患者的姓名__________年龄__________性别__________籍贯__________住址_____职业__________协议地点：____________________

　　患者__________于__________年_____月_____日因__________在医方处住院(门诊)_____科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议;本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。

　　第一条：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

　　第二条：医院同意向患方实行一次性经济补偿：__________(￥_____元)

　　第三条：医方同意于本协议生效后_____日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。

　　第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　第五条：本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。

　　调解机构(代表人署名)：________

　　医方代表人签字：_____________

　　医方法定代表人(签章)：________

　　患方签字：____________

　　签注日期：____年____月____日

篇6：调解协议书范本

　　申请人：(写明姓名、性别、出生年月、住址等基本情况)

　　委托代理人：……(写明姓名、工作单位、职务等基本情况)

　　被申请人：……(写明单位名称、住所地等基本情况)

　　法定代表人(或负责人)：……(写明姓名、职务等基本情况)

　　委托代理人：……(写明姓名、工作单位、职务等基本情况)

　　申请人___与被申请人___因____引起争议，申请人于_年_月_日向本调解委员会提出调解申请，经本委主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：

　　_____(写明协议的内容，并应当注意履行顺序和可执行性)

　　上述协议经本委审查，予以确认。

　　本调解协议书由双方当事人签名或者盖章，经调解会议成员签名并加盖本调解委员会印章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。一方当事人不履行该调解协议的，另一方当事人可以依法申请仲裁。(因支付拖欠劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金事项达成调解协议的，此部分应写明：本调解协议书由双方当事人签名或者盖章，经调解会议成员签名并加盖本调解委员会印章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。一方当事人不履行该调解协议的，另一方当事人可以依据有关法律规定申请仲裁或向人民法院申请支付令。)

　　申请人：(签名或盖章)

　　被申请人：(签名或盖章)

　　调解委员会主任：(签名)

　　调解员：(签名)

　　调解员：(签名)

　　本件与原件核对无异___年__月__日

　　(调解委印)

　　书记员：(签名)

篇7：调解协议书范本

　　一、当事人及委托代理人

　　甲方：___，

　　男，汉族，

　　现年岁，

　　身份证号码：

　　委托代理人：

　　乙方：

　　委托代理人：

　　二、制作调解书的背景

　　甲、乙双方因案，现乙方已以甲方涉嫌经济诈骗为由向___派出所报案，该所也以甲方涉嫌经济诈骗为由采取强制措施。因甲方在此事中，也是被人蒙骗，现在的主持下，双方就本案涉及的基本事实及相关内容达成了一致意见，特制订本《调解协议书》。

　　三、双方一致的意见

　　(一)、甲方同意一次性赔偿乙方经济损失人民币壹拾叁万圆整(￥130000.00元)，并以下述第四款规定的方式支付乙方;乙方将原收条原件交还甲方，并就本协议约定的款项出具新的收条交付甲方。

　　(二)、乙方在甲方以下述第四款规定支付赔偿款后，应立即向公安机关申请撤销此案，承诺使甲方获得释放。并不得再以任何理由就此事，再追究甲方的任何刑事或民事责任。

　　(三)、本《调解协议书》自当事人及委托代理人签收之日起发生法律效力。

　　(四)、甲方应在《调解协议书》生效后五个工作日之内，将所列的所有款项，以银行转帐方式，转到广x__律师事务所银行帐户。由该所在乙方向公安机关申请撤销此案成功，并使甲方获得释放后五个工作日之内负责给付乙方。否则广x__律师事务所应将此款退还给甲方。

　　甲方：

　　乙方：

　　委托代理人：

　　委托代理人：

　　年月日

　　年月日

篇8：调解协议书范本

　　甲方：_____(肇事者)，委托代理人：_____

　　乙方：_____(受害方)，委托代理人：_____

　　_____年_____月_____日_____时左右，甲方驾驶_____号_____车，在_________________________处发生道路交通事故，导致_____不幸死亡。现甲方和死者的所有近亲属(乙方)经友好协商，本着平等、自愿、公平的原则，达成如下协议：

　　一、甲方一次性赔偿乙方医疗费、抢救费、误工费、交通费、住宿费、丧葬费、被抚养人生活费、老人赡养费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项赔偿款共计人民币(大写)：_____圆整(_____元整)。

　　二、死者_____的尸体由其家属自行安葬。

　　三、上述款项支付给乙方所有近亲属后，由乙方所有近亲属内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无任何关系。

　　四、乙方收到上述款项后，向甲方出具收据，并保证放弃对甲方在本次事故中所有的追偿权。本协议签署后，本次事故为一次性全部处理终结，甲乙双方永不纠缠。

　　五、根据甲方的真诚表示，乙方考虑到甲方之违法行为系过失所致，主观恶意小，社会危害轻，按照构建和谐社会的原则，本着治病救人的精神，乙方对甲方的行为给予谅解，不再追究甲方的一切责任，并希望司法机关或相关部门对甲方从轻、减轻或免于处罚。

　　六、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意，决不反悔。

　　七、本协议一式份，甲乙双方各执一份，经甲乙双方签和按指印后生效。

　　甲方：_____乙方：_____见证方：_____

　　签约日期：_____年_____月_____日

篇9：调解协议书范本

　　原告武义__硅业有限公司。

　　法定代表人__，董事长。

　　被告____实业有限公司

　　法定代表人姜_，董事长。

　　委托代理人(特别授权)张__，____律师事务所律师。

　　委托代理人(特别授权)吴__，____律师事务所律师。

　　案由：买卖合同纠纷

　　原告武义__硅业有限公司诉称，原、被告于___年9月12日签订了1份《工矿产品购销合同》，由被告向原告供应金属硅120吨。被告已交货32吨，尚欠88吨金属硅至今未履行交货义务。请求判令被告：1、依合同履行供货义务;2、支付延迟供货的违约金1110784元;3、承担本案的诉讼费用。

　　被告____实业有限公司请求予以调解。

　　本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：

　　一、被告____实业有限公司于___年8月底前按合同供给原告武义__硅业有限公司尚欠的88吨通氧级外硅。

　　二、被告____实业有限公司于___年8月底前支付原告武义__硅业有限公司违约金20万元。

　　三、原告武义__硅业有限公司自愿放弃其他诉讼请求。

　　四、如被告____实业有限公司有一项未按上述调解协议按期足额履行，被告____实业有限公司需另行支付原告武义__硅业有限公司自___年9月1日起至履行之日止每天20__元的逾期履行违约金。

　　五、案件受理费14797元，减半收取7399元，诉讼保全费5000元，合计12399元，由原告武义__硅业有限公司负担2399元，被告____实业有限公司负担10000元，于___年8月底前交纳。

　　上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。

　　本调解书自双方当事人签收后即具法律效力。

　　审判长：陈__

　　人民陪审员：徐__

　　人民陪审员：项__

　　__年七月二日