编者按：
焦家寨煤矿是一个证照齐全、制度健全的国有重点煤矿，更是当地监管的重点煤矿，然而就是在这个煤矿里，发生了一起特别重大瓦斯爆炸事故，导致47人罹难。这是一起责任事故，也正是在这起事故中，焦家寨煤矿的许多“低级”事故隐患、“低级”违章作业，才被外人所知悉。
2006年11月5日11时38分，山西省同煤集团轩岗煤电公司焦家寨煤矿发生一起特别重大瓦斯爆炸事故，造成47人死亡、2人受伤，直接经济损失达1213.03万元。
焦家寨煤矿属国有重点煤矿，隶属于山西省同煤集团轩岗煤电有限责任公司(以下简称“轩煤公司”)。轩煤公司前身为轩岗矿务局，成立于1954年。2002年1月进入政策性关闭破产法律程序，同年6月由大同煤矿集团公司整体收购，重组改制成立轩煤公司。该公司现有刘家梁、焦家寨、梨园河和六亩地4对生产矿井。
其中的焦家寨煤矿，位于山西省忻州原平市轩岗镇，于1958年7月建井，1966年10月投产，原设计生产能力为60万t/年。1993年经改扩建，矿井设计生产能力达到150万t/年，2005年矿井核定生产能力为150万t/年。该矿证照齐全有效，属合法生产矿井，全矿有职工2478人。
11月5日早晨，该矿共有393名工人入井作业，发生事故的511采区共有130人作业。其中：工作面采煤一队29人，工作面综采一队28人，工作面综掘队15人，回风石门开拓一队5人，回风掘进巷13人，回风皮带队5人，进、回风通风区6人，机电队绞车司机1人，安检站4人，进风掘进巷24人。掘进二队当班的主要任务是在进风掘进巷架设开切眼的台棚；掘进一队当班的主要任务是在回风掘进巷拆除皮带，新铺设1部SGW-40型刮板输送机。
11月5日9时许，进风掘进工作面停电停风，9时5分送电送风；9时25分，进风掘进工作面第二次停电停风，9时33分送电送风；11时5分，进风掘进工作面第三次停电停风。掘进二队队长高继成遂安排机电维修工王治光到1060配电点送电，王治光开启工作面动力电开关的一霎那，听到了“砰”的一声巨响……。爆炸发生后，王治光和同班工友双小敏赶紧往工作面跑，在进风掘进巷皮带机头，发现已经有1名矿工遇难，王治光随后跑回溜煤眼，用电话向矿调度室作了汇报。
矿调度室接到井下事故报告后，立即逐级进行了汇报，轩煤公司有关领导随即赶赴焦家寨煤矿调度室，组织抢险救灾；大同煤矿集团公司迅速调集了矿山救护队和救援专家，协助搜寻被困人员。国家安全监管总局局长李毅中、国家煤矿监察局局长赵铁锤、山西省省长于幼军、副省长靳善忠以及省有关厅局负责人也相继赶赴现场，指导抢险救灾。
事故发生后，在511采区作业的130人中，有81人自行安全升井，2名受伤者经救援脱险，另有47人被困井下。11月7日8时50分，工作面瓦斯排放完毕，恢复了通风；11月9日凌晨4时30分，施工队恢复了进风掘进巷运输系统；11月16日10时，救援工作结束，47名被困矿工全部罹难。
2006年11月10日，由国家安全监管总局局长李毅中为组长，国家煤矿安全监察局局长赵铁锤、监察部副部长陈昌智、全国总工会书记处书记张鸣起、山西省政府副省长靳善忠为副组长的国务院山西省同煤集团轩岗煤电公司焦家寨煤矿“11·5”特别重大瓦斯爆炸事故调查组(以下简称“事故调查组”)正式成立，事故调查组同时聘请了4名专家协助调查，最高人民检察院也派员参与了事故调查。
经过现场勘察、调查取证、查阅相关资料和技术鉴定，事故调查组认定，这起事故是因为进风掘进巷局部通风机无计划停电停风，造成了瓦斯积聚并达到爆炸界限；该矿井下由于瓦斯电不闭锁，在未采取排放瓦斯措施的情况下，强行违章送电、送风；距巷口630m处的动力电缆两通接线盒失去防爆性能，第三次强行送电时产生火花，引爆了积聚的瓦斯。
罪魁祸首又是瓦斯！在今天看来，这个摸不着、看不到的“头号杀手”，已不再神秘莫测，预防瓦斯事故也不再是什么奢望，各种先进的监测监控设备，早已完全可以对其进行有效监控和预警，消除其于未萌。怎么又发生了瓦斯爆炸？问题是再先进的设备也要靠人去操作，而人的行为又存在着太多的不确定性和客观的因素。
事故调查组调查发现，该矿供电管理混乱。供电系统存在缺陷，未认真执行停送电制度，井下中央变电所停送电不按规定操作，停送电工作票不签字、无记录；担负向进风和回风两个掘进工作面局部通风机供电的配电点无人值守，没有实行专人送电；井下配电室、移动变电站没有采取有效管理措施；没有按规定对防爆电器进行下井前的检测，对井下机电设备的隐患排查整改不力，机电设备失爆现象严重。此外，该矿非计划停电现象经常发生，风电闭锁和瓦斯电闭锁存在严重缺陷，但煤矿管理人员一直未认真处理。
事故调查组调查发现，该矿通风管理混乱。进、回风2个掘进工作面共用一条回风巷，回风掘进工作面局部通风机安装位置不合理，造成2个工作面通风系统不稳定，直接导致了此起事故受灾区域的扩大化。该矿在大幅度增产的情况下，安全投入却没有及时跟进，通风系统中很重要的“起停传感器”都没有安装，也没有开停记录。事故发生前一天，全矿局扇停了９处次，但却没有查明原因。
事故调查组调查发现，该矿超能力生产严重。11月5日，全矿共有393名工人入井作业，发生事故的511采区就有130人。焦家寨煤矿2005年产煤75万t，2006年1-10月产煤已达117万t。每月实际产量均超过轩煤公司下达的月计划产量的10%以上，其中4-6月实际产量分别超过轩煤公司下达的月计划产量的61%、52%和60%，分别超过该矿核定生产能力月平均数的19%、11%和18%。
焦家寨煤矿属于高瓦斯矿井，但事故调查组调查发现，该矿瓦斯管理混乱。矿井虽然安装有瓦斯监测监控系统，但日常管理松懈，形同虚设。在11月5日之前，瓦斯监测监控系统就多次测出瓦斯情况异常。事故发生前的5天内，监控记录显示，进掘、回掘的迎头瓦斯和风流瓦斯多次有超限和溢出现象，瓦斯浓度超过4％。瓦斯检测人员在现场的检测也接近临界值。11月5日9时至发生事故的2个多小时里，瓦斯监测监控系统共监测到掘进迎头瓦斯浓度超限102次，平均1分多钟就有1次，其中瓦斯溢出7次，但却没有引起起码的重视。11月5日9时许，进风掘进工作面停电停风，工作面瓦斯浓度明显异常，瓦斯浓度最高超过4%，达到爆炸界限，但矿上未采取处理措施，没有查明原因，也没有消除隐患，更没有停工撤人。9时许，进风掘进工作面停电停风，9时5分，矿上开始强行送电送风；9时25分，进风掘进工作面第二次停电停风，9时33分，矿上再次强行送电送风；11时5分，进风掘进工作面第三次停电停风，矿上随后第三次强行送电送风。瓦斯浓度由于停电停风，从正常值开始迅速攀升，到11时25分再次超过4%，11时38分， 爆炸发生了。
事故发生后，据矿工说，井下像这样突然断电而不撤人的情况，在矿上已不是第一次发生了。矿工还反映，为减少瓦斯检测仪自动报警次数，矿上有时会把探头报警的指标人为调高。事故调查组调查证实，该矿为了增产增收，不仅对频繁出现的事故苗头和安全漏洞视而不见，而且犯下了许多“低级”错误。该矿装有风电、瓦斯电闭锁系统，但因为井下通风系统不稳定、风量不足，瓦斯经常积聚，风电、瓦斯电闭锁系统也就经常断电，为此，相关人员用铁丝别住开关按钮，致使瓦斯电不能闭锁；井下瓦斯监测探头因瓦斯超限经常报警，相关人员又将瓦斯监测探头转移安放在风筒出口附近，致使监测探头周边风量充足，不再自动报警。
事故发生后，煤矿一位负责人说：“本以为今年百万吨死亡率实现零的突破是没问题了，但没想到年底却发生了这么大的事故！”正所谓种瓜得瓜，种豆得豆，种下的是隐患，又何以能收到零死亡率？
焦家寨矿是一个制度健全的国有重点煤矿，按说也应该是各种安全措施比较完善和规范的表率矿，该矿为什么会存在这么多“低级”的事故隐患和违章行为呢？事故后，同煤集团轩煤公司一位负责人反思说，事故反映出企业存在严重麻痹松懈思想，长期忽视安全，管理混乱，存在习惯性违章现象。事故后，山西省召开的煤矿安全工作会议认为，监管部门也有重要责任，省长于幼军说，煤矿管理人员连煤矿生产安全的基本常识都不顾，违章指挥、盲目蛮干，把矿工的生命当儿戏，才会造成这样的后果。国家安全监管总局局长李毅中在事故通报中说，该矿近几年来虽没有发生重大事故，但对潜伏的问题和基础的脆弱认识不足，滋长了松懈大意思想，忽视安全，放松管理，隐患四伏而熟视无睹，严重违章而习以为常。
事故调查组调查认定，焦家寨煤矿“11·5”特别重大瓦斯爆炸事故是一起责任事故。一干人马由此受到相应的党纪、政纪处分，部分人员被移交司法机关处理。而这起事故的“始作俑者”——焦家寨煤矿掘进二队队长高继成，也在事故中死亡，不再追究责任。在3次停电、停风的情况下，高继成不仅未及时带领作业人员撤至安全地点，而且在瓦斯严重超限、未采取排放措施的情况下，违章指挥机电维修工王治光送电，导致瓦斯爆炸，是高继成为了一己私利，不愿带领工人们撤离，还是他位卑言轻，不敢擅离职守？是他自己一向愚昧无知或张狂惯了，要扭着性子像堂吉诃德一样挺着长矛去大战风车，还是他受了什么人的指示，必须恢复生产、强行送电？高继成死了，我们不得而知。
但让人不明白的是，次次事故曾相识，为何仍在重复？这几年来，国家针对煤矿事故多发的局面，操作规程、实施细则、部门规章、特别规定，出了不少，但从已发生事故的这些矿井来看，又有哪个认真贯彻执行了？如果说前面的供电和通风等隐患的识别和整治还是一项技术活儿，那么，后面调高瓦斯探头报警值、用铁丝别住瓦斯电闭锁开关按钮又当何论？这种事儿令人难以置信，却又千真万确地发生在这个国有重点煤矿。夺走了47名矿工生命的是瓦斯，更是层层对隐患熟视无睹的管理人员。
编辑 余茂君
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