8.12人身重伤事故调查报告

四川明星电力股份有限公司船山供电分公司

关于配电班“8.12”人身重伤事故调查报告

2022年8月12日上午船山供电分公司配电班在抢修过程中发生了一起高处作业意外坠落的人身重伤事故，事故发生后分公司高度重视，立即开展事故救援和伤员的救治，成立了事故调查组，开展事故调查，现将事故原因、事故经过、原因分析、防范措施报告如下：

一、事故基本情况

1．事故发生时间：2022年8月12日8时左右。

2．事故发生地点：xxx广德社区尚宁美景。

3．事故类别：人身事故。

4．事故性质：一般人身事故（一人重伤）。

二、事故经过

8月11日22时17分，配网班值班电话接到用户打来的报修电话，称尚宁美景一个单元（该小区在搭接在10KV北冷线上用电）无电。接到报修电话后，抢修值班员梅星、澎湃立即到现场进行查看后，经检查后初步判断是零线烧断导致的断电，由于当时时间太晚已是深夜12点多了，无法查出具体的故障点，配网班决定明日组织人员再行处理。8月12日6时30分，由配网班王兵、梅星及技工贺勇刚组成了抢修小组到现场处理故障。到达现场后，由王兵任抢修工作负责人，向调度室挂号，对尚宁美景的变压器停电，进行故障查找。经过仔细的检查发现原冷冻厂大门口的电杆上的低压主干线零线被烧断。现有的低压供电线路的线径太小、为30m㎡，为及时恢复供电，抢修小组决定采取对零线临时绑接的处理方案。待高温天气过后更换线径较大的电缆。抢修工作开始后由贺勇刚上杆进行操作，梅星站在竹梯上传递抢修材料，王兵站在地面扶住竹梯和对作业人员进行监护。8时许，当梅星站在5米高的竹梯距地面3.5米高处向上递一根50m㎡单芯塑料绝缘导线时，身体失去重心，向后仰跌落至地面。梅星当即受伤，在场人员立即拨打120急救电话，送往xxx中心医院进行救治。

重伤人员情况

梅星，男，现年29岁，大专学历，2022年12月到明星公司工作，现在船山供电分公司配网班任配网运行维护、检修工。胸椎、肋骨骨折并伴有胸腔出血及气胸等症状，至今下肢无知觉。

四、事故原因分析

1、配电班职工梅星违反《电力安全工作规程》（线路部分）7.1条“凡在坠落高度基准面2M及以上的高处进行的作业，都应视作高处作业”、7.2条“高处作业应先搭设脚手架、使用高考作业车、升降平台或采取其他防止坠落措施，方可进行”的规定，竹梯距地面3米高的工作，未使用保险带是造成此次事故的直接原因之一。

2、配电班职工梅星违反《电力安全工作规程》（线路部分）6.2.5条“上下传递物件应用绳索栓牢传递，禁止上下抛掷。”的规定，在传递单芯塑料绝缘导线给杆上作业人员时，未使用油绳，而是从竹梯上下传递材料，是造成此次事故的直接原因之二。

3、配电班职工王兵作为此次抢修的工作负责人(监护人)，未尽到《电力安全工作规程》（线路部分）2.3.11.2 中工作负责人(监护人) “督促、监护工作班成员遵守本规程、正确使用劳动防护用品和执行现场安全措施” 的职责。明知梅星传递材料未使用绳索是违反安规的行为未及时制止，当梅星已经违规使用竹梯登高到2米高以上时，也未及时提醒梅星注意安全和使用安全带，是造成此次事故的直接原因之三。

4、分公司在职工业务技能和安全规程的培训力度不够，职工安全意识淡薄，甚至可以说是安全意识全无，工作责任心不强，工作作风不踏实，安全生产抱有侥幸心理，习惯性违章时有发生，是造成此次事故的间接原因之一。

5、分公司对迎峰度夏工作估计不足，应急抢修、抢险人员安排不合理、不全面，是造成此次事故的间接原因之二

6、分公司对班组员工的考核力度不够，反“三违”工作力度不够，对于一般违章只进行了现场教育和指正，没有进严厉的考核，存在心慈手软的情况，人情化管理较重，员工在出现违章后，没有得到深刻的教训，导致在工作中反复出现违章行为，是导致事故的间接原因之三

7、对班组存在的困难了解不充分，人员结构不合理，分析不到位，工作量较大，员工超负荷工作，疲劳工作是造成此次事故的又一间接原因。

8、抢修、抢险直接面对用户，没有为员工创造一个良好的外部工作环境。是造成此次事故的又一间接原因。

六、针对事故应采取的防范措施

1、加强工作负责人及员工对《安规》的学习、培训和责任心的教育，特别是一线员工的培训和教育，督促他们严格遵守安规，严格遵守安全规章制度、技术规程和劳动纪律，对自己在工作中的行为负责，互相关心工作安全，并监督本规程的执行和现场安全措施的实施。

2、抢修工作负责人要认真组织召开班前、班后会。会前工作负责人必须了解有关的安全事项，对即将抢修的现场进行实地查勘。班前会的内容重点在于交待抢修任务，明确人员分工，指定专职监护人；交待作业环境的情况，提醒员工作业应注意事项；做好危险点分析，对距地面2米以上的高处作业，必须采取有效的防坠落措施，传递材料时必须使用绳索。

3、规范迎峰度夏抢修、抢险现场的管理，无论情况有多紧急，必须坚持现场查勘制度，遵循“抢险不冒险“的原则，制定切实可行的抢险方案，同时要加强抢修现场的监督检查，严厉查处现场的“三违”行为，坚持用“三铁”反“三违”，严肃查处不执行安全措施的行为，不断提高安全生产管理水平。

4、在迎峰度夏期间，合理安排员工的工作时间，坚决防止员工疲劳、身体带病作业，注意员工的情绪变化，配备足够的劳动防护用品安全工器具和防暑降温药品。

5、注重人力资源与工作的合理匹配。在迎峰度夏，抢修抢险中，对于工作任务较重的班组，应及时掌握抢修工作动态，人员的工作状态等情况，从工作相对较轻的班组抽调人员进行支援，科学安排、合理调配，确保迎峰度夏工作期间员工的人身安全。

6、注重班组“每周安全日”活动开展的实效。严格执行公司《关于开展每周安全活动日的通知》（川明电办〔2022〕104号）的要求，认真组织全体班组成员开展安全日活动。安全活动的内容应当满足安全生产的需要，一方面要学习规章制度，加强对公司的安全工作规程及各级人员的安全生产职责、安全生产奖惩办法、安全简报、安全会议内容、安全生产监控预警等的学习、探讨；另一方面要以事故案例为教材，分析近期生产中的不安全现象及设备存在的隐患，加强不安全行为的教育，制定相应的防范措施并落实。