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乙方：呼伦贝尔学院_____学院___级_________班_________同学
协议内容：
为加强学校管理，规范学生行为，强化学生纪律观念和自律意识，促进学生健康成长。根据我院学生管理要求长假期间请假离校的学生要注意个人安全，乙方在请假外出做到“三要”、“三不准”：遇有线索要报告，遇有群体性聚集的.场合要离开，遇有紧急情况和要挟要求救;做到不准参与聚集、串联与游行，不准接受任何采访，不准夜不归宿，离校期间乙方发生的一切事故，甲方(学校)不承担任何责任，。
学生本人签字：__________
辅导员(班主任)签字：__________
学院盖章：__________
备注：
你离校前，院、系辅导员或班主任是否对你进行了安全教育?_____(是或否)与家长沟通情况：
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